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1、讲座作者单位: 430079武汉大学口腔医学院口腔生物医学工程教育部重点实验室通讯作者:樊明文, Email: kqyywjtx public1wh1hb1cn,电话:027287647443牙体牙髓临床治疗 1 可视化根管技术范兵 边专 樊明文传统的根管治疗技术主要通过手的感觉、 冲洗液的颜色以及切削出的牙本质来确定根管预备的效果。由于根管形态的复杂性以及肉眼条件下根管的不可见性,根管清理和充填的质量难以保证,且创伤较大。近年来,手术显微镜和内镜被用于牙髓病和根尖周病的诊断和治疗,术者可以直接观察根管的细微结构,确认手术位置,减少治疗的不确定性,显著提高了牙髓病和根尖周病治疗的品质。一、 显
2、微根管技术手术显微镜早在20世纪50年代后期就运用于医学领域,上个世纪90年代早期,牙科医师开始尝试将手术显微镜用于牙髓病的治疗1。国内显微根管技术的起步较晚,直到90年代末,才将手术显微镜用于牙髓病的治疗。与普通放大镜相比,手术显微镜可以提供更佳的放大和照明作用。普通放大镜只能提供24倍的放大,照明和视野稳定性较差;而手术显微镜却可以提供230倍的放大,照明效果好,视野稳定。(一)显微根管技术所需的设备和器械1.手术显微镜:手术显微镜的基本组成部分包括目镜、放大系统、 物镜、 光源和支架。根据显微镜型号不同和光路主体中透镜的多少,大多数显微镜的放大倍数为230倍,36级变焦;高级显微镜具有自
3、动变焦和自动变倍功能。根据需要还可以在显微镜上装配助手镜、 摄像机和照相机等辅助装置2。2.其他器械:(1)显微用口镜:手术显微镜下进行根管定位、 清理和成形需要有良好的视野,由于受术区角度的限制,很难在直视下进行操作,选用高品质的口镜非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作过程中不移动显微镜只改变口镜头的角度就能看清根管的内部结构。(2)超声装置:超声装置配有不同型号的工作尖,超声工作尖有长度标记和特殊的气水阀门,能将冲洗液精确地带到工作区,对根管进行超声冲洗,去除髓室和根管内的污染物、 钙化组织、 塑化物或折断器械等,为根管三维充填创造条件3, 4。(3)橡皮障:放置橡皮障可以为治
4、疗提供许多便利:防止口镜产生雾气,影响视线; 橡皮障能吸收口镜反射的亮光,使牙体组织更为鲜明,通常推荐使用蓝色或绿色的橡皮障; 橡皮障可以隔绝唾液,防止唾液进入术区,影响操作; 便于术区消毒。(4)其他显微器械:某些特殊的治疗需要特定的显微器械,如穿孔定位、 吸取术区冲洗液、 输送并压紧修补材料时可选用DG16、 微型吸引器、 微型银汞输送器、 微型充填器等,这些器械的设计精细,可以减少操作过程中器械对视线的阻挡,方便术者的操作。(二)显微根管技术的操作要点1.手术显微镜放大倍数的选择:在显微根管治疗中,推荐的放大范围是230倍。低倍镜下(2158倍)手术视野广,易于看清整个患牙和窝洞,常用于
5、定位手术野;中等倍数(1016倍)常用于治疗操作,如穿孔的定位和修补等;高倍数(2030倍)用于观察更细微的解剖结构,有助于定位遗漏根管,检查微裂,区分髓室底和牙本质壁,确定狭区的存在和其他细微的解剖结构。放大倍数越大,显微镜的有效孔径越小,进入术者眼睛的光线越少,对照明条件要求越高。髓室底和根管位置一般较深,要求有充足的光线,除了调节显微镜的亮度外,也可选用光纤照明等辅助光源,直接将光线射入根管内5。2.患者的头位及操作视角:由于很难在显微镜下直接观察根管,所以要调整患者头位使口镜与物镜成大约45 角,通过口镜反射来达到最佳视角。3.口镜的放置:操作时,口镜头必须与橡皮障隔离的患牙保持一定的
6、距离,以便不干扰其他器械的使用。当改变口镜位置时需要重新调整焦距,以保证视野清晰。反复调整口镜位置会增加手术时间,造成术者视觉疲劳。4.辅助器械的使用:显微镜提高了术者定位根管的能力,但操作视野相对变小,为了提高操作效率,医师必须合理选用特殊设计的显微器械。由于口镜和牙之间的空间较小,使用手持短柄根管器械不利于显微镜下的观察,可以选用长柄根管器械如微敞开器械(micro2opener)。51加强临床前的操作训练:手术显微镜下操作不同于肉眼直视下操作,术者对术区的定位与手的操作常不协调。因此,在临床上应用显微镜进行根管治疗前,必须有一个训练过程,做到眼、 手合一。正确使用显微镜对于治疗过程的顺利
7、进行具有重要作用,同时应该注意高频率使用显微镜常642中华口腔医学杂志2006年4月第41卷第4期 Chin J Stomatol,April 2006, Vol 41, No14会导致眼睛酸涩,术者应注意眼睛的保健,预防眼病的发生。(三)显微根管技术使用显微镜有助于寻找遗漏根管,疏通钙化根管,去除折断器械、 断桩,修补根管壁穿孔及检查根尖断面等。由于受器械和材料的限制,这些治疗以前常常很难开展,或仅基于医师的感觉及经验进行操作6 。1.寻找遗漏根管:在传统的根管治疗中,开髓后往往依靠术者的视觉和经验去寻找根管,所以常常存在遗漏根管的可能,并导致根管治疗失败。研究发现, X线片上显示根管充填满
8、意的患牙仍有症状的主要原因是有遗漏的根管未治疗。例如上颌磨牙近中颊根常存在第二 根管( secondmesiobuccal canal, MB2) ,尤其是上颌第一恒磨牙近中颊根的根管形态变异较大,MB2的发生率较高且多细小、 弯曲,根管口较为隐蔽甚至发生钙化,因此在治疗过程中容易被遗漏。在手术显微镜的高倍放大(1624倍)和照明下,仔细检查患牙的髓室底,可以发现许多细微的解剖结构。为了让光线能充分进入髓腔,髓室顶应完全揭去,开髓口的形态应根据具体牙位进行适当修改,使所有根管口都能充分暴露。同时,对髓室底进行美蓝染色也有助于对根管口和微小病损的识别。2.处理钙化根管:根管钙化常见于外伤后的患牙
9、,主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。传统处理方法是使用根管锉、 小号长柄球钻、 超声器械或机用扩孔钻沿牙长轴方向切削牙本质,逐渐向根尖方向探查根管。对于根管较直的前牙,这种方法可以起到一定的作用。但对于后牙细小、 弯曲的根管容易出现根管偏移、 台阶、 根管壁侧穿等并发症。在手术显微镜下,较容易区分钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别:显微镜下修复性和继发性牙本质的颜色较暗,呈黑色或褐色;正常牙本质多呈淡黄色。这样术者就可以在显微镜的引导下对切削部位有更精确的判断,有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。术前应根据X线片了解根管的钙化程度、 位置、 根管的弯曲度、 牙位等信息。开髓后
10、,在显微镜下仔细辨别钙化根管和正常牙本质,避免破坏健康牙本质结构,然后使用特殊的超声工作尖(如ET40、ET20等)疏通钙化根管。治疗过程中需配合使用根管锉进行探查并拍X线片检查,防止器械偏离根管长轴,如此反复操作直到疏通根管并到达根尖。需要注意的是,由于X线片仅能反映二维重叠影像,当切削方向向颊侧或舌侧偏移时,则不易诊断。3.修补穿孔:根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织的连通。根管壁穿孔的原因包括根吸收、 龋损或发生于根管治疗中或治疗后的医源性因素。穿孔可导致牙周组织炎症和牙周附着丧失,最终影响患牙的预后。以往根管壁穿孔主要通过外科方法修补或拔除。近年来,由于手术显微镜的应用,改
11、善了视野,使根管壁穿孔的定位更直接、 准确,同时提高了穿孔非手术治疗的预后。根管壁穿孔是根管治疗过程中较为严重的并发症,预后较差,最终多拔除患牙。手术显微镜具有优良的放大和照明功能,使术者可以在更清晰的视野下进行根管壁穿孔的定位和治疗,提高了根管壁穿孔非手术治疗的成功率。一旦发生穿孔,手术显微镜是确定和评估穿孔部位的关键工具7。在显微镜下从位置、 大小及形态等方面对根管壁穿孔进行仔细的定位和评价是成功修补穿孔的基础。诊断明确后,在显微镜下开髓和扩大根管口,获得进入根管的直线入口,使光线更易进入窝洞和根管内,增加可视性,同时器械沿着洞壁进入根管,仔细清理穿孔部位并准确放置修复材料。4.取折断器械
12、:器械折断于根管内是根管治疗过程中较常见的并发症。随着常规牙科治疗中机用镍钛器械使用的增加,器械折断于根管中的发生率也有所增加。大部分情况下,未取出的折断器械会导致根管预备无法到达工作长度,使根管治疗成功率下降。折断器械取出的方法较多,没有一种固定模式,成功率为55%79%。当器械折断于根尖部位时,手术显微镜的光线很难进入,取出折断器械的难度较大。当器械折断于根管冠二分之一时,手术显微镜可增强进入根管内的光线,改善术者视野,确定器械折断的位置,提高对整个操作过程的控制性。结合超声技术可使根管内折断器械松动,提高折断器械取出的成功率,也可减少根管牙本质的损伤(图14)。图1 X线片示左上中切牙根
13、管内折断器械 图4 X线片示折断器械已取出图2 显微镜下可见折断器械 图3 显微镜下取出折断器械不论器械折断的原因如何,发生器械折断时,最重要的是要定位器械折断的位置。术前应拍摄平行投照X线片了解折断器械的长度、 粗细、 在根管内的位置及根管的直径、 弯曲度和根管壁的厚度等,评估取出折断器械的难易程度;常742中华口腔医学杂志2006年4月第41卷第4期 Chin J Stomatol,April 2006, Vol 41, No14规放置橡皮障,手术显微镜下制备洞形,保证器械可以直线进入根管内;显微镜下定位折断器械,根据器械折断在根管中的确切位置及其在根管中的松紧程度选择不同的处理方式。如器
14、械折断位于根管的冠三分之一,与根管壁之间存在空隙,则可用K型根管锉或H型根管锉做旁路,再用超声锉或显微镊等器械取出。若折断器械与根管壁嵌合紧密,则需用机械性的方法,如超声技术、iRS、Masserann kit技术等,去除折断器械周围的牙本质,制备出旁路,再将其移出。使用这种方法时应谨慎操作,避免切削过多的牙体组织,防止牙体的抗折强度降低和根管壁穿孔的发生8,9。根管桩的折断在临床上也较为常见。当桩折断于根管口外或位于距根管口较近的根管内时,可使用Ruddle取桩仪直接将断桩取出;如不能直接取出或桩折断部位较深时,可在显微镜下用小号超声器械小心去除桩与根管壁间的粘接材料,然后逐渐松动根管桩直至
15、取出。在根管桩取出后,还应去除根管桩下方存在的少量粘接材料,才能使器械进入根管内进行再治疗。使用显微超声技术取桩可最大限度地保存牙体结构,不会因过多去除牙本质造成根管壁太薄而产生根折。5.用于根尖手术:与传统的根尖手术相比,显微根尖外科具有以下特点:(1)定位根尖的位置,减少颊侧皮质骨的破坏。传统根尖手术去骨的范围一般在10 mm以上,而在显微镜及显微器械的帮助下,只需去除约5 mm范围内的皮质骨,便可以得到清晰的视野和足够的操作范围,从而减少骨组织的移除,缩短创口愈合时间。(2)根尖切除后,进行根尖断面的检查。在传统的根尖手术中,受限于根管倒预备器械的大小,通常将根尖断面制备成与牙体长轴呈4
16、5 的斜面;但在显微镜及超声器械的帮助下,可以将根尖断面的角度控制在0 10 之间,从而减少根尖微渗漏的发生,使根尖手术有较好的预后。(3)检查根尖倒预备及倒充填的效果。根尖倒预备完成后,使用显微镜及显微口镜(micro2mirror)在高倍镜下可检查根管壁的清理效果,例如残留在根管壁上的牙胶及未清理的区域,可使用显微探针和超声锉进一步清理。倒充填时可以观察充填材料与根管壁之间是否严密,充填材料是否涂布于根管以外的部位等。二、 根管内镜技术1975年,Ohnishi首先将内镜应用于牙科领域,作为关节内镜检查颞下颌关节病变。1979年,Detsch等将带有柱状探头的内镜应用于牙隐裂的诊断。近10年来,口腔内镜被逐渐 引 入 牙 髓 病 学 领 域。根 管 内 镜 技 术( orascopicendodontics)是借助内镜的照明和放大作用进行牙髓病和根尖周病诊断和治疗的一种新技术,可用于常规根管治疗和根尖外科手术治疗等领域,可以使术者更准确地掌控治疗过程,评价治疗质量。2005年,
