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1、1 1抗菌药物概述与合理使用抗菌药物概述与合理使用抗菌药物概述与合理使用抗菌药物概述与合理使用20142014年年6 6月月2 27 7日日李正翔李正翔 天津医科大学总医院天津医科大学总医院2 2中国是细菌耐药最严重的国家之一中国是世界上细菌耐药增长最快的国家，年 平均增长率为22%THE LANCET 2009 VOL3733 3二、抗生素概况（化学结构分类）二、抗生素概况（化学结构分类） - -内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；大环内酯类：红霉素
2、、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、利乃唑胺等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、利乃唑胺等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺类：磺胺嘧啶等其他：磷霉素其他：磷霉素抗真菌药：多烯类、氟胞嘧啶、吡咯类和棘白菌素类。抗真菌药：多烯类、氟胞嘧啶、吡咯类和棘白菌素类。抗病毒药抗病毒药4 4(一)内酰胺类抗菌药物-内酰胺类抗菌药物是指其化学结构中具有 内酰胺环的一大类抗菌药物。包括： 青霉素 头孢菌素类 头霉素类 单环内酰胺类 碳青霉烯类 氧头孢烯类
3、内酰胺类与内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂 等。5 512345611ww6 6作用特点该类药物均为杀菌剂，对人体重要脏器的毒性低。该类药物均属于时间依赖性抗菌药物，即其杀菌活 力主要与细菌接触有效药物浓度（即药物浓度超过 其最低抑菌浓度MIC）的时间有关。由于该类药物（除个别品种外）的消除半衰期均很 短，因此临床应用时需一日多次给药，使药物浓度 超过该药对细菌MIC的时间（即TMICMIC）尽可能长， 达到清楚细菌、保证临床疗效并减少耐药菌产生的 目的。7 71、青霉素类 按照其抗菌作用可分为： 对需氧革兰阳性菌具抗菌作用的青霉素G，青霉素V。青霉素目前于下列细菌性感染： 溶血性链球菌、肺炎链球
4、菌（青霉素敏感株）所致急 性咽炎和扁桃体炎、中耳炎、肺炎、猩红热、丹毒、 产褥热、血流感染、脑膜炎等； 草绿色链球菌内膜炎、肠球菌心内膜炎（与庆大霉素 联合）、梭状芽孢杆菌所致的破伤风或气性坏疽、炭 疽、白喉； 也可用于流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌感染、梅毒、 淋病、雅司、回归热、鼠咬热、钩端螺旋体病、奋森 咽峡炎、放线菌病等。8 8青霉素尚可用于风湿性心脏病、先天性心脏病患者进行口腔牙科等操作时预防心内膜炎。普鲁卡因青霉素可用于中度感染患者，苄星青霉素为 长效制剂，每24周肌肉注射一次，用于预防风湿热 复发。耐青霉素酶所青霉素类：主要品种有甲氧西林、苯唑 西林、氯唑西林等。本类药物用于产青霉素
5、酶，对青霉素耐药而对耐酶青 霉素敏感的金葡菌等葡萄球菌属感染。9 9氨基青霉素：主要有氨苄西林和阿莫西林该类药物对革兰阳性球菌和杆菌（包括厌氧菌）的作 用与青霉素基本相同，对革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、百日咳杆菌、布鲁菌属、部分肠杆菌科细 菌如奇异变形杆菌、沙门菌属，亦具抗菌作用。 本类药物可用于上述细菌中敏感菌株所致呼吸道、胃 肠道、皮肤软组织感染，也可用于血流感染、脑膜炎及 心内膜炎的治疗。 氨苄西林主要供注射用，阿莫西林口服吸收完全，可 达给药量的90%以上，轻症感染可口服阿莫西林。 1010抗铜绿假单胞菌青霉素类抗铜绿假单胞菌青霉素类：有：有哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿
6、洛西林、 美洛西林、羧苄西林、替卡西林美洛西林、羧苄西林、替卡西林等。本类药物主要用等。本类药物主要用 于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌所致所致 血流感染、呼吸道、尿路、胆道、腹腔、盆腔、皮肤血流感染、呼吸道、尿路、胆道、腹腔、盆腔、皮肤 软组织等感染。软组织等感染。羧苄西林由于抗菌活性较低，临床剂量大，细菌耐药羧苄西林由于抗菌活性较低，临床剂量大，细菌耐药 性较高，不良反应较多，性较高，不良反应较多， 所有青霉素类抗菌药物，不论局部应用或全身应用，用所有青霉素类抗菌药物，不论局部应用或全身应用，用 药前药前均需按规定作皮肤试验均需按规定作皮
7、肤试验均需按规定作皮肤试验均需按规定作皮肤试验。11112 2、头孢菌素类、头孢菌素类 根据药物研制开发时间、抗菌谱、抗根据药物研制开发时间、抗菌谱、抗 菌作用，对菌作用，对内酰胺酶的稳定性及药理作内酰胺酶的稳定性及药理作 用特点等，本类药物分为第用特点等，本类药物分为第1 1、2 2、3 3、4 4、5 5 代头孢菌素类。代头孢菌素类。1212AmcAmc酶：酶：- -内酰胺酶内酰胺酶 ESBLsESBLsESBLsESBLs : : : :是是是是“ E E E Extendedxtendedxtendedxtended S S S Spectrum pectrum pectrum pec
8、trum B B B Beta-eta-eta-eta- L L L Lactamases actamases actamases actamases ” 的缩写（的缩写（的缩写（的缩写（超广谱超广谱超广谱超广谱B-B-内酰胺内酰胺 酶酶）革兰阴性需氧菌产生革兰阴性需氧菌产生1313第1代头孢菌素类：常用的注射品种有头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定等; 口服品种有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等。对青霉素酶稳定，但可为多数革兰阴性杆菌产生的 -内酰胺酶水解失活，本组药物对需氧需氧革兰阴性杆菌作用差，其注射剂具有不同程度的肾毒性，并不易透过血脑屏障。选用注射剂时，对肾功能减退患者，或联合应用肾毒 性
9、药物者需严密检测肾功能，并根据肾功能损害程度 调整剂量 1414第第2 2代头孢菌素类：代头孢菌素类：注射品种有注射品种有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等等; ;口服品种有口服品种有头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙稀头孢丙稀等。等。 抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广，对革兰阳性菌的活性与第代为广，对革兰阳性菌的活性与第1 1代相代相 仿或略低，仿或略低，对革兰阴性杆菌作用强。 本类药物本类药物对多数对多数内酰胺酶较第内酰胺酶较第1 1代头孢菌素稳定代头孢菌素稳定， 肾毒性亦较第肾毒性亦较第1 1代头孢菌素低，代头孢菌素低， 血脑屏障穿透性亦较第血脑屏
10、障穿透性亦较第1 1代头孢菌素好。代头孢菌素好。 1515第第3 3代头孢菌素类：代头孢菌素类： 常用的注射用品种有：常用的注射用品种有：头孢噻肟头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟头孢哌酮、头孢唑肟等等头孢曲松、头孢他啶头孢曲松、头孢他啶、 口服品种有：口服品种有：头孢克肟头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特仑酯、头孢地尼头孢泊肟酯、头孢特仑酯、头孢地尼等等。 对需氧对需氧革兰阴性杆菌作用强革兰阴性杆菌作用强，某些品种（如头孢他啶、头孢哌，某些品种（如头孢他啶、头孢哌酮）并对铜绿假单胞菌抗菌活性。易被上述酶水解而导致细菌酮）并对铜绿假单胞菌抗菌活性。易被上述酶水解而导致细菌产生耐药性产生耐药性 , , 对革
11、兰阳菌的作用不如第对革兰阳菌的作用不如第1 1代头孢菌素代头孢菌素， 注射品种对注射品种对血脑屏障穿透性较高血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）（头孢哌酮除外） 无明显肾毒性无明显肾毒性主要用于严重革兰阴性杆菌感染主要用于严重革兰阴性杆菌感染. . 1616第第4 4代头孢菌素代头孢菌素： 主要品种有主要品种有头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利。抗菌谱与第抗菌谱与第3 3代品种相仿，但对染色体介导的代品种相仿，但对染色体介导的AmpCAmpC酶酶稳定，稳定，第第4 4代头孢菌素代头孢菌素主要用于和多重耐药革兰阴性杆菌（包主要用于和多重耐药革兰阴性杆菌（包括产括产AmpCAm
12、pC酶者）所致医院感染免疫缺陷者感染酶者）所致医院感染免疫缺陷者感染，但不宜用于上述细菌中产但不宜用于上述细菌中产ESBLsESBLs株所致感染。株所致感染。1717第5代头孢菌素：（目前都是注射剂）头孢吡普：与MRS特有的青霉素结合蛋白2a具有强大的亲和力，抑制细菌细胞壁合成而杀菌。具有一般3、4代头孢菌素特点，对各种G(+)、肠杆科菌及铜绿假单胞菌抗菌效果好。但对ESBLs不稳定。对严重感染的经验治疗需联合其他抗生素。注射剂，一般500mg,tid；Cmax35.5mg/ml，t1/23.44h.一般不良反应：胃肠道；特殊不良反应：焦糖样异味。1818头孢洛林：Cerexa和Foreast
13、公司联合开发，截止到2010年，还在三期临床中。抑制细菌青霉素结合蛋白发挥抗菌作用。对各种G(+)，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA)、异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌(hVISA)、青霉素耐肺炎链球菌和肠杆菌有效。但对 ESBLs和Ampc酶细菌无效，对铜绿假单胞菌抗菌效果弱对厌氧菌效果不确定。1919注射用头孢烯的分代比较注射用头孢烯的分代比较注射用头孢烯的分代比较注射用头孢烯的分代比较革兰阳性菌 革兰阴性菌 抗菌活性 金黄色葡萄球 菌 革兰阴性菌 对-内酰 胺酶 稳定性 头孢吡肟头孢吡肟 头孢噻肟头孢噻
14、肟 头孢呋肟头孢呋肟 头孢唑林头孢唑林代表性药物第四代第四代第三代第三代第二代第二代第一代第一代分 代2020头头 孢孢 吡吡 肟肟 头孢头孢 他啶他啶 头孢头孢 哌酮哌酮头孢头孢 曲松曲松 头头 孢孢 唑唑 肟肟 头头 孢孢 噻噻 肟肟第第3/43/4代代 头孢头孢 呋辛呋辛第第2 2 代代 O O头孢头孢 唑林唑林第第1 1代代流感嗜血杆流感嗜血杆 菌菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟脑膜炎奈瑟 氏菌氏菌淋病奈瑟氏淋病奈瑟氏 菌菌革兰阴性菌革兰阴性菌注射头孢菌素抗阴性菌活性注射头孢菌素抗阴性菌活性2121口服头孢抗革兰阴性菌（肠杆菌科）抗菌作用口服头孢抗革兰阴性菌（肠杆菌科）抗菌作用口服头孢抗革兰阴性菌（肠杆菌科）抗菌作用口服头孢抗革兰阴性菌（肠杆菌科）抗菌作用+ + + + + + + + + + 柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌+ + + +异型柠檬酸杆菌异型柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌 摩根氏菌摩根氏菌+ + + + + + + + + +普罗非登斯菌普罗非登斯菌 + + + + + + +普通变形杆菌普通变形杆菌+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +奇异变形杆菌奇异变形杆菌+ + + + + + + + + +志贺氏菌志贺氏菌+ + + + + + + + + +沙门氏菌沙门氏菌 沙雷氏菌沙雷氏菌
