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1、精精准准肾肾脏替代治疗脏替代治疗 在在危危重急重急性肾损伤中的应性肾损伤中的应用用 Introducing Precision Introducing Precision RRT into Critical AKIRRT into Critical AKI梅长林梅长林 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科主要内容主要内容精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗患者选择和时机患者选择和时机精精准溶质控制准溶质控制精精准液体管理准液体管理重重症症AKI患患者管理技术者管理技术精准医学精准医学定义定义根根据每据每一例患者一例患者的特点调整医的特点调整医学
2、治疗措施学治疗措施。这并不。这并不意味着为意味着为每每一例患者一例患者生产独特的药物或生产独特的药物或医疗设备，而是指能够根据患医疗设备，而是指能够根据患者的特定疾病易者的特定疾病易感性、感性、所患疾所患疾病生物学病生物学基础基础、预后以及预后以及对某对某种特定治疗的种特定治疗的反应等不同反应等不同，而，而将患者分为不同亚群将患者分为不同亚群。精准医学的目的精准医学的目的精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗Acute Dialysis Quality Initiative （ADQI）ADQI于于2000年创年创立立重重点关注点关注CRRT第第17届届ADQI国际共识会国际共识会提出精准肾脏替代治
3、疗提出精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗运用运用大数据并保证大数据并保证质质量量 控控制制情况下情况下，结合对，结合对患者患者 的综合动的综合动态评态评估，给予个估，给予个 体化治疗并及时调整：体化治疗并及时调整：溶溶质负荷、液体负荷和质负荷、液体负荷和 残余肾功能残余肾功能炎炎症反应、氧化应激、症反应、氧化应激、 基因结构基因结构血流动力血流动力学、合并症、学、合并症、 合并用药等合并用药等主要内容主要内容精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗患者选择和时机患者选择和时机精精准溶质控制准溶质控制精精准液体管理准液体管理重重症症AKI患患者管理技术者管理技术患者选择和患者选择和CRRT
4、时时机机开始时机开始时机初始初始治治疗模疗模式式选择选择与与其他体外治疗的联合应其他体外治疗的联合应用用模模式的转换式的转换停停机时机机时机开始时机开始时机AKI 指南（指南（KDIGO 2012）5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始紧急开始RRT。（未分级）（未分级）5.1.2：不要仅用：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，需要需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势善的疾病状态，以及实验室检查的变化
5、趋势（未分级）（未分级）开始时开始时机：早机：早 or 晚？晚？早开始的获益早开始的获益有利于纠正内环境紊乱有利于纠正内环境紊乱控制控制尿毒症和代谢异常尿毒症和代谢异常控制控制容量容量纠正纠正电解质电解质及酸碱紊乱及酸碱紊乱减轻减轻炎症反应炎症反应/ /氧化应激氧化应激肾外器官功能的保护肾外器官功能的保护改善临床转归改善临床转归 ( (如肾功能恢复率、如肾功能恢复率、生存率生存率) )早开始的弊端早开始的弊端深静脉置管相关风险深静脉置管相关风险出血、周围组织损伤、感染等出血、周围组织损伤、感染等体外循环相关风险体外循环相关风险低血压、出血、血栓、感染等低血压、出血、血栓、感染等耗费额外医疗资源
6、耗费额外医疗资源部分部分患者患者可能并不需要可能并不需要RRT伦理学及卫生经济学问题伦理学及卫生经济学问题作者，年份 病例数受试 者早RRT晚RRT结果Bouman, 2002 106多系 统12h28 天死亡率无差异Durmaz, 2003 44心脏 术后术后48小时内肌酐 升高10% 术后肌酐升高50%或尿量618mol/LRRT经典指征死亡率：早(20.5%) vs晚 (12%); 无差异Combes, 2015224心脏 术后随机后24h RRT经典指征死亡率：早(36%) vs晚 (36%); 无差异Wald, 2015100多系 统随机后 12hRRT经典指征死亡率：早(33%)
7、vs晚 (36%); 无差异7 7项项RCTRCT研究结果研究结果开始时机开始时机：RCT比较比较RCTRCT名称名称ELAINELAINAKIKIAKIKI试验时间试验时间2013.82013.8- -2015.72015.72013.92013.9- -2016.12016.1发表时间发表时间2016.52016.52016.52016.5杂志杂志JAMAJAMANEJMNEJM类型类型单中心单中心分层随机对分层随机对照照多中心多中心（3131家）随机对照家）随机对照受试者受试者 外科术后外科术后（心脏、创伤、腹部）（心脏、创伤、腹部）内科内科为主：急性肾小管坏死（缺为主：急性肾小管坏死（
8、缺 血、中毒）血、中毒）病例数病例数231231619619时机时机早：早：KDIGOKDIGO 2 2期期8h8h 晚：晚：KDIGO3KDIGO3期期12h12h或不开始或不开始早：早：KDIGOKDIGO 3 3期期6h6h 晚：经典指征或不开始晚：经典指征或不开始治疗模式治疗模式100%CRRT100%CRRT45%CRRT45%CRRT结果结果9090天死天死亡亡率：早率：早 晚晚6060天死亡天死亡率无差异率无差异开始时机开始时机：临临床研究总床研究总结结RRTRRT开始的最佳时机目前尚未明确开始的最佳时机目前尚未明确现有研究以回顾性研究和观察性研究为主，非现有研究以回顾性研究和观
9、察性研究为主，非RCTRCT研究研究结果多数偏向早开始结果多数偏向早开始RCTRCT研研究样本量不大，入选患者群体差究样本量不大，入选患者群体差异大，时机定义异大，时机定义不统一，结论不一不统一，结论不一RCT能否回答这个问题：能否回答这个问题：when to start？早开始早开始RRT疗疗效的患者差异性效的患者差异性开始时机：供需失衡开始时机：供需失衡开始时机开始时机：ADQI推荐推荐 当代谢和液体需求超过肾脏功能时应开始当代谢和液体需求超过肾脏功能时应开始RRT，供需平，供需平 衡是关键，不应该以衡是关键，不应该以AKI分期来判断时机分期来判断时机对肾脏需求取决于非肾脏合并症、急性疾病
10、严重程度、对肾脏需求取决于非肾脏合并症、急性疾病严重程度、 溶质和液体负荷程度溶质和液体负荷程度肾功能评估方法很多，可以通过肾损伤指标预测肾功能肾功能评估方法很多，可以通过肾损伤指标预测肾功能 变化，变化，每天至少评估一次肾脏供需失衡的变化每天至少评估一次肾脏供需失衡的变化多脏器支持状态下，多脏器支持状态下，RRT时机需要与其他治疗综合考虑时机需要与其他治疗综合考虑决定开始治疗后应在决定开始治疗后应在3小时内尽快开始小时内尽快开始模式之争：模式之争：IRRT vs CRRT？目前的研究结果没有发现不同模式之间存在死亡率差异，目前的研究结果没有发现不同模式之间存在死亡率差异，有部分证据认为有部分
11、证据认为CRRT治疗患者的肾功能恢复优于治疗患者的肾功能恢复优于IRRTRCT无法给出最优治疗模式无法给出最优治疗模式各各种治疗模式都有自己的优缺点，并不是竞争关系，临种治疗模式都有自己的优缺点，并不是竞争关系，临床医生应该个体化评估不同患者在不同的疾病阶段的需床医生应该个体化评估不同患者在不同的疾病阶段的需求，选择最适合的治疗模式求，选择最适合的治疗模式初始初始治疗模式治疗模式选择选择初始初始治疗模式治疗模式选择选择根据技术可及性、风险及患者需求选择治疗模式根据技术可及性、风险及患者需求选择治疗模式对液体平衡和代谢波动耐受差的患者推荐连续性治疗，对液体平衡和代谢波动耐受差的患者推荐连续性治疗
12、，颅内高压、急性脑损伤和血流动力学不稳定患者推荐使颅内高压、急性脑损伤和血流动力学不稳定患者推荐使用用CRRT需要综合考虑技术可及性：当地法规、资源、人力、培需要综合考虑技术可及性：当地法规、资源、人力、培训和经验、实验室支持和经济限制训和经验、实验室支持和经济限制体外生命支持（体外生命支持（ECLS）ECCO2R SystemMARSVADCRRT联合联合ECLS需要其他体外治疗时，推荐在整合系统下行需要其他体外治疗时，推荐在整合系统下行CRRT治疗，治疗， 如如VA/VV ECMO，ECCO2R，VADs，ELADs，TPE等等模式转换模式转换 供需平衡变化或治疗优先级变化时应及时调整治疗
13、模式供需平衡变化或治疗优先级变化时应及时调整治疗模式停机时机停机时机当肾脏功能能够满足需求或治疗目标改变时当肾脏功能能够满足需求或治疗目标改变时治疗过程中需治疗过程中需要要通过通过监监测尿量和血清肌测尿量和血清肌酐酐来评估肾功能来评估肾功能恢复情况恢复情况在多脏器支持的患者，停机时机需要在多脏器支持的患者，停机时机需要考考虑其他脏器支持虑其他脏器支持治治疗疗情况情况主要内容主要内容精准肾脏替代治疗精准肾脏替代治疗患者选择和时机患者选择和时机精精准溶准溶质控制质控制精精准液体管理准液体管理重重症症AKI患患者管理技术者管理技术精准溶质控精准溶质控制制处方剂量与达成剂量处方剂量与达成剂量达成剂量对
14、溶质清除的效果达成剂量对溶质清除的效果个体化精准剂量调整能否改善患者预后个体化精准剂量调整能否改善患者预后CRRT剂量监测和溶质控制剂量监测和溶质控制的指标的指标溶质控制的评估溶质控制的评估处方剂量处方剂量废液流量废液流量是是可接受可接受的的代表代表溶溶质质清清除指标除指标对于小分子物质常规对于小分子物质常规CRRT处方处方剂量为剂量为20-25 ml/kg/hCRRT处处方剂量是动态的，需要方剂量是动态的，需要根根据据患者患者需需求和质控实际进行调求和质控实际进行调整。处方剂整。处方剂量量每每24小时即需评小时即需评估估，并并根据根据患者患者需需要做更频繁的评估要做更频繁的评估调整调整达成剂
15、量达成剂量达达成剂量成剂量可用可用强度强度(ml/kg/h乘乘以治疗时间以治疗时间)或者用时间均化或者用时间均化来表示来表示(平均平均ml/kg/h乘以乘以24小小时时)CRRT达成剂量需要定期评估达成剂量需要定期评估和调整和调整，每每24小时即需评小时即需评估估并并根据根据患者患者需需要做更频繁的要做更频繁的评估调整评估调整动态动态CRRT剂量剂量达成剂量对溶质清除的效达成剂量对溶质清除的效果果CRRT达成剂量是动态的，主要清除尿素和其他溶质。达成剂量是动态的，主要清除尿素和其他溶质。 初始目标初始目标清除溶质清除溶质包括肌酐，钾，包括肌酐，钾，磷，磷，钠，尿酸和胺等钠，尿酸和胺等 (Lev
16、el 1, Grade A)非非目标清除的溶质可能导致副作用，例如过量清除磷，目标清除的溶质可能导致副作用，例如过量清除磷， 钾，镁，营养物质和药物钾，镁，营养物质和药物(Level 2, Grade B)达达成剂量可作用于酸碱平衡成剂量可作用于酸碱平衡(Level 1, Grade A)溶溶质清除还取决于技术因素，例如质清除还取决于技术因素，例如CRRT模式，膜材特模式，膜材特 性和操作因素性和操作因素(Level 2, Grade B)精准精准CRRT剂量剂量个体化精准剂量调个体化精准剂量调整整与与预后预后改善改善CRRT剂量是动态的并应依据重症病人的剂量是动态的并应依据重症病人的病病理理生理生理和代和代谢状况变化进行调整。重症病人在流行病学，慢性疾病，谢状况变化进行调整。重症病人在流行病学，慢性疾病，合并症等方面存在很大的异质性合并症等方面存在很大的异质性(
