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1、羊水栓塞羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism）复旦大学附属妇产科医院麻醉科 黄绍强概述概述羊水栓塞羊水栓塞 (AFE) ：rare，catastrophic“Despite earlier recognition and aggressive treatment, morbidity and mortality rates remain high”发病率：复旦大学附属妇产科医院Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 445131:53,800 Europe1:15,200 North AmericaIJOA 2013, 22:329336 复旦大学附
2、属妇产科医院Incidence of AFE and case fatality rates in published series临床过程临床过程AFE 的症状体征：先兆症状：急性呼吸困难、突然烦躁、激惹1050%的患者出现抽搐SpO2迅速下降或PetCO2突然缺失或降低血流动力学迅速受累低血压、心动过速、心跳骤停“The first sign of AFE may be acute fetal distress”Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 44513Anesthesiology 2012; 116:18692复旦大学附属妇产科医院AFE临床过程的三个阶段1
3、.altered mental status, respiratory distress, peripheral oxygen desaturation, and hemodynamic collapse 2.coagulopathy and hemorrhage and occurs in an estimated 450% of patients with presumed AFE3.Tissue injury and end-organ system failure复旦大学附属妇产科医院Anesthesiology 2012; 116:18692AFE临床过程的三个阶段1.altered
4、 mental status, respiratory distress, peripheral oxygen desaturation, and hemodynamic collapse 2.coagulopathy and hemorrhage and occurs in an estimated 450% of patients with presumed AFE3.Tissue injury and end-organ system failure复旦大学附属妇产科医院Anesthesiology 2012; 116:18692The most common presenting si
5、gns and symptoms included hypotension, respiratory distress, and cyanosis,DIC in approximately 50% (range, 2283%) , and seizures in about 20% (range, 1048%)Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 44513危险因素危险因素Maternal risk factors高年子痫前期/子痫外伤糖尿病Anesthesiology 2012; 116:18692Neonatal risk factors宫内死亡胎儿窘迫巨大儿复旦大
6、学附属妇产科医院Complications of pregnancy that have been linked to AFE前置胎盘胎盘早剥剖宫产剖宫产近期羊水穿刺羊水胎粪污染子宫过度膨胀绒毛膜羊膜炎引产胎膜早破子宫破裂宫颈撕裂羊膜腔盐水灌注回收式自体血回输Anesthesiology 2012; 116:18692复旦大学附属妇产科医院剖宫产与剖宫产与AFE20052009英国的产科监测系统300多万产妇中 AFE 60例，其中80剖宫产出生后AFE的相对危险度，剖宫产是阴道分娩的8 倍AFE发生率：英国: 美国= 2/10万 : 6.5/10万美国的剖宫产率是英国的2倍Obstet Gy
7、necol 2010; 115: 910 7Anesthesiology 2012; 116:18692复旦大学附属妇产科医院cell-salvaged blood传统上，搜集术野血进行回输在产科是禁忌AFE的风险现代的洗涤、滤过技术使术野血回输能安全地 应用于产科大出血的患者Transfusion 2011; 51:113Br J Anaesth 2008; 101:225-9复旦大学附属妇产科医院Transfusion 2011; 113 复旦大学附属妇产科医院http:/survey.oaa-anaes.ac.uk/PublicDisplay.aspx?id=90复旦大学附属妇产科医院病
8、理生理学病理生理学传统观点：母亲血液与羊水之间屏障被破坏，在一定压力梯度下， 羊水成分进入母亲体循环，导致肺血管物理性的梗阻很多证据不支持放射学研究没有显示羊膜的碎片阻塞了肺血管AFE的病例尸检时并不总能发现胎儿鳞状上皮细胞AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 445Clin Obstet Gynecol 2010; 53:322复旦大学附属妇产科医院目前观点：羊水进入母亲的体循环，在极高敏的患者，激活 炎症反应介质，导致剧烈的体液或免疫反应AFE与过敏性休克或脓毒症休克非常相似对暴露于各种外来抗原产生异常宿主反应，释放内源性介
9、 质systemic inflammatory response syndrome (SIRS)临床的严重程度决定于抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重）宿主内源性介质的释放Obstet Gynecol 2014;123:33748复旦大学附属妇产科医院Obstet Gynecol 2014;123:337复旦大学附属妇产科医院Fig. 1. Proposed mechanism of AFE.正常孕妇循环中可检出羊水成分孕妇免疫抑制的突然失活AFE的产妇过敏史较常见41% 的AFE患者有药物过敏病史与产后对照组相比，AFE患者补体激活，C3、C4 浓度显著降低胎儿抗原与肥大细胞膜表面IgE发生反
10、应，导致组 胺和类胰蛋白酶释放Obstet Gynecol 2001; 97:510 复旦大学附属妇产科医院免疫学机制免疫学机制Anesthesiology 2012; 116:18692羊水中包含许多有血管活性作用的、促凝 血作用的物质：血小板激活因子细胞因子缓激肽血栓素白三烯花生四烯酸组织因子和组织因子通路抑制剂复旦大学附属妇产科医院IJOA 2013, 22:329336病因是多方面的消耗性的过程或纤溶亢进？羊水中的促凝因子和抗凝因子进入循环破坏了凝血功能 的平衡凝血障碍可能涉及胎盘滋养层来源的抗原AFE与胎盘早剥、胎盘植入导致的凝血障碍相似胎盘滋养层组织有促凝血酶原激酶样作用复旦大学附
11、属妇产科医院凝血障碍凝血障碍Obstet Gynecol 2014;123:33748IJOA 2013, 22:329336诊断诊断采用排除法对可疑的患者进行临床诊断缺乏其他医学方面的解释时，围产期患者出现 下述情况的任一组合应考虑AFE：acute hemodynamic collapserespiratory distress/hypoxiaDICmental status changesAnesthesiology 2012; 116:18692复旦大学附属妇产科医院Differential diagnosisObstetric causes:EclampsiaUterine rupt
12、urePlacental abruptionAcute haemorrhagePeripartum cardiomyopathyNon-Obstetric causes:Emboli (air, fat, thrombus)Cardiac (myocardial infarction, cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocal anaesthetic toxicityHigh spinal anaesthesia复旦大学附属妇产科医院诊断性评估诊断性评估低氧的程度：连续的SpO2、动脉血气凝血功能：动态的全血细胞计数、 凝血功能检测床旁TEE有助于早期诊断：急
13、性肺血管收缩右室扩张室间隔左移左室受压复旦大学附属妇产科医院生化指标生化指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志 尚未明确血清类胰蛋白酶 尿中组胺浓度 血清补体浓度显著黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2检测胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）锌粪卟啉Anesthesiology 2011; 115:1201复旦大学附属妇产科医院Obstet Gynecol 2014;123:33748Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13 复旦大学附属妇产科医院积极迅速的支持治疗最重要，诊断性研究是第 二位的为了诊断去获取
14、血或体液标本不应干扰复苏过 程目前没有更好的工具进行可靠诊断根据症状体征并排除其他病因所作的诊断可能 将一些亚临床表现的AFE漏诊死后尸检所作的组织病理学和组织化学分析有 助于明确诊断复旦大学附属妇产科医院Diagnostic Criteria for AFE复旦大学附属妇产科医院IJOA 2013, 22:329336尸检病理尸检病理传统上AFE的组织病理学证据：肺血管中胎儿细胞和（或）羊水成分仅有胎儿鳞状上皮细胞在肺循环中并不一定是 AFE，孕妇血中有时也会发现鳞状上皮细胞和羊 水成分Am J Obstet Gynecol 1986; 154:104 6Diagn Cytopathol 1
15、987; 3:126 8Anesthesiology 2000;92:1531-6Clin Obstet Gynecol 2010;53:322-8复旦大学附属妇产科医院尸检发现尸检发现肺水肿：程度可以从轻到重合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀肺泡炎：肺泡损害的证据：间质水肿、 内皮肿胀、毛细血管充血、 肺泡巨噬细胞聚集肺泡出血：不常见血栓和羊膜碎片并非显而易见复旦大学附属妇产科医院肺部小动脉（及肺外的其他器官）可看到羊水成 分鳞状上皮细胞、粘蛋白、胎儿皮脂、胎毛部分器官包括肾小球可发现纤维蛋白微血栓今后的工作对肺、心脏、肾脏及脑的冰冻切片进行免疫荧光检查检测免疫球蛋白 、纤维蛋白及补体复旦大学附属妇产科医院Anesthesiology 2012; 116:18692多学科的密切合作非常重要！产科麻醉科麻醉科新生儿科输血科重症医学。复旦大学附属妇产科医院处理处理初始处理：依赖于尽早考虑和尽早积极地血流动力学支持治疗的重点：氧合循环支持纠正凝血障碍如胎儿未娩出，子宫左侧移位心跳骤停5 min内立即剖宫产可改善新生儿（及产 妇？）预后复旦大学附属妇产科医院监测ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP ( CO、PAWP )血气、血常规、凝血功能、电解质中心静脉通路：对液体和血制品复苏有利前提：凝血障碍不妨碍穿刺操作TEE：指导容量复苏和升压药的使用对诊断和处
