前庭神经炎的诊断和治疗

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1、前庭神经炎的诊断和治疗 广东省人民医院 耳鼻喉科 崔勇 病 理 正常人前庭神经节潜 伏有HSV-I型病毒 尸检结果：前庭上皮 以及前庭神经周围突 的退行性萎缩变性 推测前庭神经炎为 病毒感染性病变 Strupp M, et al. N Engl J Med. 2004, 351:354-61. 前庭神经炎 突然发作的眩晕 不伴听觉症状 眩晕多数小时内发作， 持续数天到数周 发作前有“上感”病 史 ？ 诊断关键 1. 单侧前庭功能减退（双侧发病罕见） 2.排除引起单侧前庭功能减退的明确 其他病变 如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病 等 前庭神经炎诊断要点 单侧前庭功能减退的“金标准” 冷热水试验

2、冷热水试验 |右44+右30|-|左44+左30| 右44+右30+左44+左30 100% CP%= 冷水诱发快相向对侧的眼震 热水诱发快相向同侧的眼震 “COWS” 冷热水试验 |右44+右30|-|左44+左30| 右44+右30+左44+左30 100% CP%= “COWS” 冷热试验诱发眼 振： 1. 水平性/水平略 带旋转眼振； 2. 热水诱发的眼 振快相向同侧； 3. 冷水诱发的眼 振快相向对侧。 前庭神经炎的诊断要点 自发性或者凝视性眼振 R L 眼震快相指向前庭相对兴奋侧 前庭功能减退诊断要点 “上感”病史并非必要条件！ 单侧前庭功能减退： 甩头试验（Halmagyi te

3、st） Halmagyi test 前庭神经炎的诊断要点 “上感”病史并非必要条件！ 前庭神经炎诊断标准 突然发作并持续存在的眩晕； 水平旋转性眼震； 甩头试验阳性； caloric试验显示受累侧水平半规管功能减退 或者消失； 不伴有听力下降 不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性 Kitahara T, et al. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2001,104:1059-64. Baloh RW. N Engl J Med. 2003, 348:1027-32. 病例分析 患者，男，65岁； 突发眩晕4小时入院； 入院前4小时前行走时突发眩晕，伴有恶心 呕

4、吐，不伴有听力下降，不伴头痛； 神经系统查体：双侧感觉、肌力正常对称， 指鼻试验正常。 病例分析 特点： 1. 首次发作； 2. 会诊时，眩晕持续时间大 于24小时； 3. 不伴有听觉症状和头痛； 4. 无自发性眼振； 5. 神经系统体征无异常； 6. 颅脑CT：未发现病灶。 病例分析 眼振检查：双侧gaze-evoked nystagmus ？ 病例分析 最终诊断：小脑梗塞 MRI结果回报：右侧小脑大 面积梗塞 oror 危及生命的眩晕 小脑脑干梗塞/出血性疾病 小脑梗塞 小脑卒中同外周性眩晕极为类似，容易误 诊 HINTS to diagnosis stroke in the acute

5、vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 早期体格检查的阳性率高于早期体格检查的阳性率高于MRIMRI弥散弥散 Skew deviation Halmagyi test （-） Gaze evoked nystagmus （+） Skew deviation

6、（+） 后循环缺血（PCI） 前庭神经炎的循证医学治疗 对症治疗 抑制前庭功能的药物 改善症状，减少患者痛苦 仅早期使用，一般不超过三日 糖皮质类固醇激素治疗 多宗双盲对照试验结果证实： 早期应用糖皮质类固醇激素治疗，可以 有效促进前庭外周功能的恢复 Strupp M, et al. N Engl J Med. 2004, Shupak A, et al. Otol Neurotol. 2008 Ariyasu L, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990 Kitahara T, et al. Neurol Res. 2003. Strupp

7、M, et al. Ann N Y Acad Sci. 2001 前庭神经炎的治疗 即使经过正规治疗，前庭功能的恢复率也 仅仅只有62.416.9 % 这一部分患者症状 的恢复依赖于前庭中 枢代偿 药物和中枢代偿 倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程 实验过程 11只猫，分3组（均行左侧外周前庭器官切除术） 倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治疗组：不予药物治疗 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995 药物和中枢代偿 实验中测量的症

8、状量化 指标 静态症状 平衡支持平面的面积 Support Surface 动态症状 滚动杆上的最高表现（平衡） 速率 Maximal Performance on the rotating beam 倍他司汀和代偿 双盲、随机、安慰剂对照研究； 研究对象：单侧前庭神经切除术的梅尼埃 病患者； 试验组：倍他司汀 24mg bid； 结果：倍他司汀可以缩短一个月或者更长 的代偿时间。 Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-48. 前庭康复 前庭眼动反射 前庭脊髓反射 新井法 Step 1：头静止不动，单纯眼球运动 Step 2：头部运动 Step 3：座位和站位交替 谢 谢！