肾性贫血诊治规范

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1、全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 肾性贫血的诊治规范肾性贫血的诊治规范 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素成素 (EPO) (EPO) 的相对或者绝对不足，以及尿毒症患的相对或者绝对不足，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。和代谢而导

2、致的贫血。 肾性贫血的定义 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版） 2 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 慢性肾脏病患者贫血的流行病学 0% 20% 40% 60% 80% 100% CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 CKD5 贫血患病率贫血患病率 贫血患病率 国内一项对肾脏科门诊和住院国内一项对肾脏科门诊和住院 CKD CKD 患者贫血状况的调研患者贫血状况的调研 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版） 3 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 诊断标准：

3、诊断标准： 成人和成人和1515岁的儿童岁的儿童CKDCKD患者：患者： 男：男： HbHb 13.0 g/dl 13.0 g/dl （ 130 g/l130 g/l） 女：女： HbHb 12.0 g/dl 12.0 g/dl （ 120 g/l120 g/l） 尚需与其它导致贫血的疾病做鉴别诊断尚需与其它导致贫血的疾病做鉴别诊断 肾性贫血的诊断 4 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 无贫血者无贫血者： CKD3CKD3：至少：至少1 1次次/ /年年 CKD45NDCKD45ND：至少：至少2 2次次/ /年年 CKD 5HD CKD

4、 5HD 和和 CKD 5PDCKD 5PD：至少：至少1 1次次/3/3个月个月 有贫血，未开始有贫血，未开始ESAESA治疗者治疗者 CKD 35NDCKD 35ND和和CKD 5PDCKD 5PD：至少：至少1 1次次/3/3个月个月 CKD 5HDCKD 5HD：至少：至少1 1次次/ /月月 肾性贫血的评估频率 5 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 初始评估指标：初始评估指标： - - 全血细胞计数（全血细胞计数（CBCCBC）：）：血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（HbHb）、红细）、红细胞指数胞指数【平均红细胞体积平均红细胞体积

5、(MCV)(MCV)、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白量 (MCH)(MCH)、平均血红蛋白浓度、平均血红蛋白浓度 (MCHC)(MCHC)】、白细胞计数和分类、血小、白细胞计数和分类、血小板计数板计数 - - 网织红细胞计数网织红细胞计数 - - 血清铁蛋白水平血清铁蛋白水平 - - 血清转铁蛋白饱和度（血清转铁蛋白饱和度（TSATTSAT） - - 血清维生素血清维生素 B12B12、叶酸水平等、叶酸水平等 肾性贫血的评估指标 6 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 其它评估体内铁状态的指标：其它评估体内铁状态的指标： 低色素红

6、细胞百分比低色素红细胞百分比 网织红细胞血红蛋白含量网织红细胞血红蛋白含量 锌原卟啉（锌原卟啉（zinc protoporphyrin） 可溶性转铁蛋白可溶性转铁蛋白受体受体 以上指标也可应用，但目前应用尚不广泛，也以上指标也可应用，但目前应用尚不广泛，也缺乏深入缺乏深入研究研究 肾性贫血的评估指标 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 铁的评估铁的评估 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 8 Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 263273 正常人体内铁的分布正常人体内铁的分布1、红细胞、红细胞 1800 m

7、g肝细胞肝细胞 1000 mg巨噬细胞巨噬细胞600 mg骨髓骨髓 300 mg血浆血浆 3 mg2、铁可以循环利用，每天丢失或、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约摄入吸收约12 mg全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 消化道出血消化道出血 月经丢失血液月经丢失血液 血液透析过程中血液丢失，如透析器和管路残留等血液透析过程中血液丢失，如透析器和管路残留等 抽血检查抽血检查 外科手术（例如血管造瘘）外科手术（例如血管造瘘） 影响铁吸收的用药如制酸药、磷结合剂影响铁吸收的用药如制酸药、磷结合剂 消化道感染消化道感染 应用应用ESA后合成血红蛋

8、白对铁的需要量增加后合成血红蛋白对铁的需要量增加 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 CKDCKD贫血铁缺乏的原因贫血铁缺乏的原因 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 为何要重视铁剂在为何要重视铁剂在CKDCKD的治疗的治疗? ? 口服或静脉补铁纠正铁缺可降低口服或静脉补铁纠正铁缺可降低CKDCKD患者贫血的严重性患者贫血的严重性 未经治疗的缺铁是未经治疗的缺铁是ESAESA治疗低反应性的重要原因之一治疗低反应性的重要原因之一 一些患者仅用铁剂治疗便可获得贫血的改善一些患者仅用铁剂治疗便可获得贫血的改善 补充铁剂还可减少补充铁剂还可减少ESA

9、ESA的用量的用量 当然，不恰当的补充铁剂也会带来不利的结果当然，不恰当的补充铁剂也会带来不利的结果 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 利弊评估：安全性、有效性、避免或减少输血、利弊评估：安全性、有效性、避免或减少输血、ESAESA治疗治疗 未用铁剂和未用铁剂和ESAESA的的CKDCKD患者，如果有以下情况，建议试患者，如果有以下情况，建议试 用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁剂用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁剂1313个月）：个月）： - - 需要改善贫血，未考虑用需要改善贫血，未考虑用ES

10、AESA - - TSAT 30% TSAT 30% 和和 铁蛋白铁蛋白500 500 ngng/ml /ml （500 mg/l500 mg/l） 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 11 （如果（如果 TSAT 30% ，铁蛋白，铁蛋白 500 ng/ml 不常规推荐补铁不常规推荐补铁 ） 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 已接受已接受ESAESA治疗的治疗的CKD CKD 患者，未补充铁剂，如果有以下患者，未补充铁剂，如果有以下 情况，建议试用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁情况，建议试用静脉补铁（非透析患者也可试选择口服铁 剂剂

11、1313个月）：个月）： - - 需要提升需要提升HbHb，或减少，或减少ESAESA用量和用量和 - - TSAT 30% TSAT 30% 和和 铁蛋白铁蛋白500 500 ngng/ml /ml （500 mg/l500 mg/l） 12 （如果（如果 TSAT 30% ，铁蛋白，铁蛋白 500 ng/ml 不常规推荐补铁不常规推荐补铁 ） 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 CKD ND CKD ND 补铁途径的选择依据：缺铁程度、药源、口服补铁途径的选择依据：缺铁程度、药源、口服 的反应性、副作用

12、、依从性、价格等的反应性、副作用、依从性、价格等 后续的补铁依据：之前铁剂治疗的反应、活动性失后续的补铁依据：之前铁剂治疗的反应、活动性失 血、铁状态指标、血、铁状态指标、HbHb、ESAESA剂量和治疗的反应性、患者剂量和治疗的反应性、患者 的临床表现等的临床表现等 13 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 口服补铁：口服补铁： - - 剂量为剂量为 200 mg/d200 mg/d，疗效不佳或不能耐受者，可改用静脉，疗效不佳或不能耐受者，可改用静脉 途径补铁。途径补铁。 静脉补铁：静脉补铁： - - 负

13、荷剂量：负荷剂量：1 1 个疗程剂量常为个疗程剂量常为 1000 mg1000 mg，若血清铁蛋白，若血清铁蛋白 500ug/L 500ug/L 和和 TSAT30%TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程，可以再重复治疗一个疗程 - - 维持剂量：推荐维持剂量：推荐 100 mg 100 mg 每每 1 1- -2 2 周周 1 1 次次 14 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014 修订版） 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 附：铁缺乏剂量计算：附：铁缺乏剂量计算： Curr Opin Nephrol

14、 Hypertens 2014, 23:186191 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 铁状态的评估：铁状态的评估： TSAT TSAT 和铁蛋白检测：和铁蛋白检测：ESAESA治疗期间，无论开始或持治疗期间，无论开始或持 续应用铁剂，至少续应用铁剂，至少1 1次次/3/3个月，必要时可增加频率。个月，必要时可增加频率。 警告：警告： 注意防范静脉补铁的急性并发症（如过敏）和慢性并注意防范静脉补铁的急性并发症（如过敏）和慢性并 发症（如感染；避免用于急性感染患者）发症（如感染；避免用于急性感染患者） 16 肾性贫血的治疗：铁剂的应用和管理

15、 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 接受接受ESAESA治疗之前，应尽可能纠正所有影响贫血的因素，治疗之前，应尽可能纠正所有影响贫血的因素， 包括缺铁、炎症状态等等包括缺铁、炎症状态等等 利弊评估：接受利弊评估：接受ESAESA治疗之前应权衡因减少输血和缓解贫治疗之前应权衡因减少输血和缓解贫 血相关症状带来的利与弊血相关症状带来的利与弊 合并恶性肿瘤：应用合并恶性肿瘤：应用 ESAs ESAs 治疗时应提高警惕，尤其以治治疗时应提高警惕，尤其以治 愈为目的的恶性肿瘤患以及既往有卒中史的患者愈为目的的恶性肿瘤患以及既往有卒中史的患者 肾性贫血的治疗：ESAs的应用和管理 17 全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目全国县级医院肾科核心能力建设与规范化培训项目 初始治疗：初始治疗： - - CKD NDCKD ND，HbHb 10.0 g/dl 10.0 g/dl （ 100 g/l 100 g/l），），一般一般不建议用不建议用