中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范_2011

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1、中国癌症杂志2011年第21卷第5期CHINA ONCOLOGY 2011 Vol.21 No.5371一 乳腺癌筛查指南1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状 人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群 的医学检查称作诊断。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的 乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期 早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目 的是要降低人群乳腺癌的死亡率。筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体普查(mass screening)2种。机会 性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查 的医疗机构进行相关检查；群体普查

2、是社区或 单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。 2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄机会性筛查一般建议40周岁开始，但对 于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前 到20周岁。群体普查推荐年龄为5069周岁。 3 用于乳腺癌筛查的措施 3.1 乳腺X线检查乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌 死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的 认可。建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足 轴(CC)位和侧斜(MLO)位。乳腺X线影像应经过2位专业放射科医 师独立阅片。对40岁以上亚洲妇女乳腺X线筛查的准确 性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力 差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌 高危因素或临

3、床体检未发现异常的妇女进行乳 腺X线检查。常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危 害妇女健康。 3.2 乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳， 尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断 率和降低死亡率。一般建议作为乳腺X线筛查的联合检查措 施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。 3.3 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)中国抗癌协会乳腺癌专业委员会一 乳腺癌筛查指南 二 常规乳腺X线检查和报告规范 三 乳腺超声检查和报告规范 四 常规乳腺MRI检查和报告规范 五 影像引导下的乳腺组织学活检指南 六 乳腺癌术后病理诊断报告规范 七 浸润性

4、乳腺癌保乳治疗临床指南 八 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 九 乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南 十 乳腺癌全身治疗指南 十一 乳腺癌患者康复治疗共识 十二 乳房重建与整形临床指南 十三 乳腺导管原位（内）癌治疗指南 十四 Her-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 十五 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南 十六 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 附 录372中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)率。由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓 励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自 我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来 潮后710 d进行。 3.4 乳腺超声检查单独作为乳腺癌筛查的措施尚有待证 实。

5、可能对致密型乳腺的筛查有价值。可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施 或乳腺X线筛查结果为BI-RADS-0级者的补充 检查措施。 3.5 乳腺核磁共振(MRI)检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或 乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措 施。设备要求高，价格昂贵，检查费时，需 静脉注射增强剂。可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危 人群的乳腺癌筛查。 3.6 其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫 描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。 4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南 4.1 2039周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。 4.2 4049周岁适合机会性筛查。每年1次乳腺X线检查。推荐与临床体

6、检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 4.3 5069周岁适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 4.4 70周岁或以上适合机会性筛查。每2年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。 5 乳腺癌高危人群筛查意见建议提前进行筛查(40岁前)，筛查间 期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般 人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查 之外，可以应用MRI等新的影像学手段。 6 乳腺癌高危人群的定义有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附 录)。既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增 生或小叶原位癌患者。既往行胸

7、部放疗的淋巴瘤患者。二 常规乳腺X线检查和报告规范1 乳腺X线检查技术规范 1.1 投照前准备工作医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以 及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不 适，使之放松，从而使受检者理解并予以配 合。 1.2 常规投照体位正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的 基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内 外侧斜(MLO)位及头足轴(CC)位。1张好的MLO 位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充 分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水 平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但 与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片 中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的 中央，乳头切

8、线位，小部分胸大肌可见，外侧 乳腺组织可能不包括在片中。 1.3 补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳 腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体 位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、 内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾 叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上 常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特 殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括 局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄 影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变 性质。 2 诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数 据系统标准(Breast Imaging Repor

9、ting and Data System，BI-RADS)，描述乳腺内肿块和钙化等 异常表现的X线征象。 2.1 肿块在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置 上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅 在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密中国癌症杂志2011年第21卷第5期373影”，无明显边缘的称“不对称”改变。X线 所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一 致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能 够触及(因病灶太小或质软)；临床所触及的肿 块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富 而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和 水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要 大。肿块的描述包括边缘、形

10、态和密度3个方 面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最 为重要。 2.1.1 肿块边缘描述清晰：超过75的肿块边界与周围正常 组织分界清晰、锐利。模糊：超过75的肿块边界被临近的正 常组织遮盖而无法对其作进一步判断。小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。浸润：边界不规则。星芒状：从肿块边缘发出的放射状线 影。 2.1.2 肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。 2.1.3 肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比 分为高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4种。 2.2 钙化对钙化的描述从形态和分布2方面进行。 2.2.1 形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性 可能的钙化。良性钙

11、化可不描述，但当这些钙 化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化 需要描述。典型良性钙化有以下多种表现：皮 肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；血 管钙化(管状或轨道状)；粗糙或爆米花样钙 化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；粗棒状钙化 (连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常1 mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺 分布，多见于分泌性病变)；散在圆形和点状 钙化；环形或蛋壳样钙化(短径1 mm， 壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化，常 见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于 纤维腺瘤)；牛奶样钙化(为囊肿内钙化，在 CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90 度侧位上边界明确，根据囊肿形

12、态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随 体位而发生变化是这类钙化的特点)；缝线钙 化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放 疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变 常可见到)；营养不良性钙化(常出现于放疗 后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，多0.5 mm，呈中空状改变)。可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均 质钙化。高度恶性可能钙化的表现为多形性不均 质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种 形式。 2.2.2 钙化分布弥漫或散在分布：钙化随意分散在整个 乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改 变。区域状分布：指较大范围内(2 cm3)分布 的钙化，但又不能用以下特指的

13、分布类型来描 述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的 性质需结合钙化形态综合考虑。簇状分布：指至少有5枚钙化占据在1个 较小的空间内(21。 4.3.3 边界病灶与周围组织交界的部分在声像图上的 表现。清晰：病灶与周围组织间有明确的界 限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。不 清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义 为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边 界不清晰。 4.3.4 边缘病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2 3个大的光滑波折。不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分 为3种模式。小叶：病灶的边缘有较多短小 的环形波纹，呈扇贝状。成角：病灶的边缘 部分

14、有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹 足，故亦可称蟹足状。毛刺：病灶的边缘有 锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。 4.3.5 回声模式病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声 模式定义，内部回声可以是单一的，也可以 是多种回声复合的，其分布的表现可以分为2 种。均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一 回声，有无回声、弱回声、低回声、中等回 声、高回声及强回声。不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单 一回声或几种混合的回声。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)中国癌症杂志2011年第21卷第5期3774.3.6 后方回声病灶后方回声是对比周围同等深度的正常 组织出现的声像图特

15、征，其代表了病灶在声学 传导方面的特性。增强：病灶后方回声高于周围同等深度 的正常组织，表现为病灶后方回声增强。不变：病灶后方回声与周围同等深度的 正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或 无衰减。衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深 度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无 回声，后者即声影。混合：部分病灶后方回声有不止一种的 表现，说明肿块内部成分的不均匀性。 4.3.7 周围组织部分病灶对周围组织的影响在声像图上的 表现。皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部 或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声 增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋 巴管回声。皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不 平或

16、出现局限性的或多处的皮肤表面凹陷。病灶周围组织水肿：病灶周围组织增 厚，回声增强。结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次 的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮 肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的 改变。Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。导管：腺体内导管内径的异常扩张或导 管走向的扭曲。 4.3.8 钙化乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙 化，一般认为0.5 mm的钙化属于大钙化，大 钙化可能会伴有声影，0.70。 4.5 其他相关技术可以根据检查的需要进行选择。 4.5.1 三维成像乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病 灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此 切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状 面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘 出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者 太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚 征或者太阳征。 4.5.2 弹性成像弹性成像是针对不同组