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1、肺癌CT鉴别诊断中的几个注意点,柳 澄山东省医学影像学研究所,肺癌CT鉴别的难点,炎性假瘤,肺腺癌,肺癌CT鉴别的难点,炎性假瘤,肺腺癌,从那几个方面鉴别,一、抓住肺癌高危征象二、重视图像后处理技术的运用三、强化是必要的手段四、随访的重要性五、磨玻璃样结节的分析与处理,一、抓住肺癌高危征象,1、深分叶2、放射状毛刺3、血管集束征4、脐凹征5、支气管管征与空泡征6、支气管截断征,1、深分叶 （切迹）,分叶的程度,深分叶,浅分叶,无分叶,重视深分叶,文献报道分叶征的发生率： 周围型肺癌发生率高，为54。 肺癌的分叶较深 -马大庆教授,2、 放射状毛刺,此征象源于X线，是指结节灶边缘的针状突出。 C
2、T的密度分辨力明显高于X线胸片，而且没有其他解剖组织的遮挡和重叠，对毛刺的观察和分析更精确。,毛 刺,放射状毛刺,薄层图像在显示毛刺中的优势,5mm,2mm,3、血管集束征,非正常形态(近远端管径等粗)、非正常走行（弯曲走行）与病灶相连的纹理（血管）,血管集束征,4、脐凹征,血管集束征与深分叶的结合,与马大庆型结节吻合,分叶状结节灶，有血管（纹理）与切迹内相连 此型在统计结果中96.5%为恶性肿瘤,5、支气管管征与空泡征,1、支气管管征：肿瘤包绕细小支气管。 2、空泡征：肿瘤包绕肺泡。,空泡征,多项高危征象同时出现意义重大,6、支气管截断征,随着CT空间分辨力的提高，段及亚 段支气管的改变成为
3、鉴别肺癌的重要征象。尤其是细小支气管的截断一定要重视。管。,基底段支气管阻塞 （中心型肺癌 ）,上叶前段支气管截断：小肺癌,亚段支气管截断-粘液腺癌,二、重视图像后处理技术的运用,MSCT的图像数据可以多次重复利用，图像后处理技术的恰当应用可以提供更加精确的信息。,更精确的定位,长轴观察支气管,MPR显示支气管截断征的优势,调整角度显示气管截断（MPR）,MPR可以纠正横断图像的误区,三、强化是必要的手段,只要怀疑肺癌的存在， 强化扫描就是必不可缺的手段。,貌似肿瘤的血管,貌似肿块的血管,貌似血管的肿瘤,与肺段隔离症的鉴别,四、随访的重要性,如果有，一定要参考以前的图像，常常是确诊的必要条件。
4、 如有怀疑，治疗后的随访常常是必要的手段。,随访病例-1,2011-3-2,2011-4-25,随访病例-2,2012-1-13,2012-5-15,如有怀疑，抗炎治疗复查是必要的,06-11-14,06-11-28 14天后,球形肺炎,治疗26天后,球型肺炎,2011-8-1,2011-9-7,2011-8-17,五、结节状磨玻璃样变（nGGO）,又称：磨玻璃结节 nodular ground glass opacity nGGO ground glass nodules GGNs ground grass opacity nodule GGON HRCT的应用，这类病变发现率增加， 逐渐被
5、认识,关于扫描和后处理技术的建议：,有必要采用连续薄层CT（1毫米层厚）以确认病灶为是真的nGGO，以避免在厚层图像（通常是5mm）上将实性结节误以为是非实性结节。 GGO的细节，1mmHRCT(骨算法）最佳。,层厚对判断病灶性质的意义,1.5mm,1.5mm,5mm,5mm,正确算法的重要性,软组织算法肺窗,骨算法肺窗,磨玻璃结节的危险性（128/181, 70.7%)：,范丽、刘士远等报道：82例GGO， 病理61例恶性（74.4%） （第二军医大学报2010,10:1060-1064)肖静，黄勇等报道：pGGO 59例 19例AAH 40例BAC （ 67.8%） （临床放射学杂志 20
6、13,9:1276-1279)彭德昌、龚洪翰等报道：40个GGO， BAC27，AAH8，良性5 （67.5%） 其中：mGGO 17/19（89.5%） pGGO 10/21（47.6%） （实用放射学杂志 2012,1）,1、2011年肺癌的新分类,肺癌2011 新命名的类别：,AIS （adenocarcinoma in situ）原位腺癌：被定义为局限性、肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的3cm;MIA（minimally invasive adenocarcinoma）微浸润腺癌：被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主，且浸润灶0.5cm的小腺癌（3cm) 。,20
7、11年新分类的变化：,原位腺癌（AIS）的新概念取代了原来的单纯型BAC， 微浸润腺癌（MIA）取代了原来的BAC伴局灶浸润。 这两类患者的淋巴结转移发生率极低，手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活率。 其中AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子，与非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变,2、磨玻璃结节的分类：,nGGO：nodular ground glass opacity 定义： 边界清晰的结节状磨玻璃样高密度灶 1、单纯GGO：pGGO 2、局部有高密度的GGO：混合密度GGO，mGGO,单纯GGO(高分化腺癌）,误诊分析（支气管肺泡癌）,08-4-11,08-4-11,08-4-23
8、,08-4-11,08-4-23,混合密度磨玻璃样结节高危征象,高分化腺癌,HRCT (2mm),mGGO 17/19（89.5%）,mGGO: 支气管肺泡癌,3、随访观察是有效方法,2002.9（71y）,2007.9 （76y）,Masahiko Kusumoto MD,高分化腺癌,随访逐渐增大，肺癌可能性增大,随访观察的密度变化有重要意义,2010-10,2007-12,随访中，中心出现高密度，极其危险,支气管肺泡癌,随访密度和大小都有改变：腺癌,2004-1-15,2005-5-21,2007-11-1,随访密度和大小都有改变：中分化腺癌,不典型腺样增生,2007,2009,2010,
9、一年后消失的GGO,2008-2,2009-3,4、肺内结节灶的危险征象 也适用于GGO,分叶放射状毛刺空泡征血管集束征胸膜凹陷征,a. 分叶征,b. 放射状毛刺,放射状毛刺,c. 空泡征,空泡征,d. 血管集束征,血管集束征,e. 胸膜凹陷征,分叶、放射状毛刺、血管集束征、凹陷征，随访增大,After 6 month,5、关于nGGO处理指南,Fleischner学会肺非实性结节处理六条建议指南,、孤立的，直径小于5mm的纯磨玻璃密度结节不需CT短期复查,AAH需要多长时间恶变仍未知，这些病变随访几年后通常是稳定的或是无症状的；肺癌CT筛查研究表明大的pGGO平均倍增时间超过3-5年，这样使
10、检测此类病变的大小变化相当困难；,直径小于5mm的纯磨玻璃样结节pGGO,、孤立的，直径大于5mm的pGGO：发现病变3个月后进行CT复查,以确定病变是否仍存在，如果病变存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续三年,最初的短期随访：1）pGGO 可在短期随访后病变消失；2）能确保迅速增大病变的检查；不止一个研究证实，在随访检测过程中发现病变增长后进行手术切除，CT随访造成的时间耽误对病人没有不利影响。,pGGO：2年随访，增大，中心高密度 病理：高分化腺癌,一年后消失的pGGO,、孤立的，mGGO，特别是那些实性成分大于5mm的病变： 3个月后复查，发现病变增长或没有缩小时，应考虑为恶性。
11、,大量研究表明混合密度mGGO 较纯pGGO恶性可能性大,2月后,1年后,、多发，小于5mm，边界清晰的pGGO： 应采取保守方案，建议2到4年随访CT,外科手术证实小于5mm的GGO常为AAH多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他疾病可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。,、多发pGGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶： 推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。,虽然目前关于孤立性和多发纯GGO恶变的可能性的报道有争议，但一些研究表明，大的病变更有可能演变成浸润性癌，推荐长期每年CT随访,、多发mGGO，有突出病灶的： 主要病变需要在首次检查后3个月进行CT 随访,证实病灶仍存在，则建议对较大病灶进行更积极处理，尤其对内部实性成分大5mm的病灶。,已证实持续存在的多发nGGO的主要病变很多是原发性肺癌，需要外科切除。,关于主要病变的定义：,1）部分实性特别是实性成分大于5mm的GGO 2）大于10mm的GGO； 3）具有毛刺轮廓、空泡征或网格征等恶性特征的mGGO 4）pGGO或mGGO内部实性成分小于5mm，随访过程中出现病灶大小或密度的变化；,Thanks for your attention,
