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1、头晕/眩晕的诊断和 鉴别诊断首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 鞠奕概况 眩晕是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床症状 普通人群 中重度的头晕30%，其中眩晕25% 前庭性眩晕 终身患病率7.8% 年患病率5.2% 年发病率1.5%Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population.Neurology, 2005,65:898-904.概况 发病率高，占门诊患者常见症状的第二位 神经
2、内科 20 耳鼻喉科 15 内科5 骨科10-20头晕 + 眩晕 失衡失衡(disequilibrium) 头昏头晕头昏头晕 （nonnon- -specific)specific) 晕厥前状态晕厥前状态 (Presyncope） 眩晕眩晕(Vertigo）前庭前庭 （vestibular)心血管心血管 （cardioovasc ula神经性神经性 （neudologicneudologic) )精神精神代谢代谢 (psychiatry/(psychiatry/ metabolic)metabolic)?眩晕分类30-50%15-30%15-20%20-30%50%15- 30/50%20-
3、30%15- 20%前庭前庭周围周围性性 眩晕眩晕原因不明原因不明前庭中枢前庭中枢 性眩晕性眩晕精神性精神性/ /全全 身性疾病身性疾病眩晕专家诊治共识，中华内科杂志,2010,43（5）369-373.平平 衡衡 三三 联联输输入入视视觉觉前庭感觉前庭感觉输输出出姿态控制姿态控制本体感觉本体感觉恶心呕吐恶心呕吐眼动控制眼动控制眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础前庭周围系统前庭周围系统 内耳前庭感受器（膜半规管、椭 圆囊、球囊）至前庭神经颅外 段(未出内听道）之间前庭中枢系统前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段（出内听 道）、前庭神经核及核上纤维 （内侧纵束、眼动神经核团、 联系小脑、网状结构、大脑
4、皮 层的通路Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings内耳门前庭周围性眩晕 前庭周围性眩晕发病率最高 常见疾病依次为 良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎前庭中枢性眩晕 偏头痛性眩晕 脑血管病（PCI） 多发性硬化 癫痫 颅颈部交界区肿瘤 肿瘤性病变；原发性、转移性、副肿瘤性 遗传性共济失调 神经系统退行性疾病：帕金森病、正压性脑积水非前庭系统性眩晕 眼源性眩晕（头晕）：眼肌麻痹、青光眼、屈光不 正、虹膜炎和视网膜炎等 本体感觉系统疾病（平衡障碍）：脊髓痨、慢性酒 精中毒、恶性贫血
5、 颈源性眩晕：各类颈部疾病 全身系统性疾病：血液和心血管系统疾病（高血压、 低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（甲状腺功能 亢进/减低，更年期等）； 精神性眩晕（慢性主观性头晕）前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕起病特点缓慢，持续性突然，呈发作性 持续时间持久，数日，数月，数 年短暂，数分，数日性质不稳，倾斜旋转，漂浮，倾倒 程度轻严重 意识障碍多有无自主神经症状不明显多明显 自发眼震向注视侧垂直或摆动型， 闭眼减弱或消失向健侧水平型，闭眼 增强 半规管功能正常麻痹或正常前庭中枢性与前庭周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕视动功能视辨距不良，跟踪III 型正常视抑制试验固视抑制
6、失败正常平衡功能倾倒方向不定、步态蹒 跚或步基宽发作期不能直立，向患侧 倾倒，间歇期正常伴发症状无耳蜗症状，伴其它颅 神经症状常有耳鸣，耳聋病因脑血管病、脑肿瘤、脑 干脑炎、颅底畸形BPPV、梅尼埃病、中耳炎、 迷路炎、前庭神经病变、 耳毒性药物中毒病史询问 通过病史粗略分析出眩晕类型前庭性/非前庭性眩晕， 前庭中枢性/前庭周围性 只有明确诊断，治疗才有方向只有明确诊断，治疗才有方向病史询问起病方式起病方式发作形式发作形式持续时间持续时间诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状发作频率发作频率既往病史既往病史颅脑外伤、烟酒过渡、精神情绪不稳累失眠等夜间/晨起，突然/缓慢，首次/复发，体位的改变、扭颈或
7、某种特殊体位 发病1.耳部症状 2.神经系统症状 3.眼部症状（复视/黑矇/视力改变/斜视/屈光不正/视力矫正不当、眼肌病变、其他眼球运动障碍和调节障碍的眼源性疾患）4.颈部症状 6. 6. 其他造成眼球运动障碍和调节障碍的眼源性疾患其他造成眼球运动障碍和调节障碍的眼源性疾患 ）1.发作型：如BPPV、偏头痛、癫痫、惊恐发作、家族遗传性发作性共济 失调、TIA 2. 间歇型：梅尼埃病程间歇波动 3. 持续性：迷路炎、前庭 神经元炎、慢性主观性眩晕4. 进行性：肿瘤和退行性神经病变（PSP）数秒钟，数分钟，数小时，数天，数月（长期）睁闭眼时眩晕加重/减轻， 声光刺激、变换体位、扭颈或某种特殊体位
8、 发病，或眩晕加重外伤手术史、药物使用史、心脑血管病及相关病史、乘车船晕史可能与 晕动症有关、有家族倾向性的疾病，如：偏头痛、家族性发作性共济失 调 、梅尼埃病、耳硬化症严重程度严重程度1.VAS (Visual or Verbal Analog Scale)：0-10定量分数（0：无症状，10：症状最严重） 2.DHI总指数（3个子指数的和）：总指数0-100（最好-最差）从整体来评估眩晕主观感觉症状 的严重程度：0-30为轻度异常，31-60为中度异常（防跌倒预防康复），60为重度异常有跌 倒风险（需采取防跌倒措施）倒措施）生命体征生命体征视觉视觉 眼动眼动头动头动VORVOR听力听力躯体
9、平衡躯体平衡头位头位- -体位体位- -颈位颈位眩晕查体眩晕查体一般性一般性眼眼头头耳耳步态步态位置性位置性外周性损害外周性损害中枢性损害中枢性损害非特异性损害非特异性损害眩晕常规床边检查框架眩晕常规床边检查框架1.生命体征 2.眼部检查重点：视觉-眼动系统 3.头动检查重点：前庭-眼动系统 4.听力检查 5.步态检查 ：躯体平衡的评估 6.位置检查 ：头位-体位-颈位的区别眩晕常规床边查体眩晕常规床边查体视跟踪试验（平稳跟踪）视跟踪试验（平稳跟踪） Abnormal Smooth Pursuit.wmvAbnormal Smooth Pursuit.wmv由视觉目标诱发的慢速眼球运动缓慢移动
10、的视靶（医生移动手指、笔灯）：约20/S 速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双 眼跟踪移动的视靶。异常时，常可在平滑跟踪中出现快速 的跳动，例如校正性扫视。累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑， 运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最 后传出通路）的病变都会出现异常。 H.I.N.T.S. 头脉冲Head Impulse test 眼震Nystagmus 眼偏斜Test of Skew急性前庭综合征急性前庭综合征h-HIT （+）提示外周性，单侧脉冲异常= 神经炎Courtesy of David Zee, MD (video from Leigh 70:
11、23785. Lee H, Sohn SI, et al. Neurology 2006;67:117883. Grad A, Baloh RW. Arch Neurol 1989;46:2814. Kattah JC, Talkad AV, et al. Stroke 2009;40:350410.辅助检查神经耳科：电测听，声阻抗，耳蜗电图，甘油盐水试验， 前庭肌源性诱发电位、脑干听觉诱发电位，视频眼震电 图，温度试验，前庭自旋转试验，内耳CT 神经系统：头CT、MRIMRA占位、脑血管病；脑电 图眩晕性癫痫；腰穿颅内感染性疾病；脑干诱发电 位脑干病变（占位、脱鞘、脑血管病）；TCD、颈部
12、血管超声、DSA脑血管疾病；颈椎X线颈椎病 精神心理测评：HAMA，HAMD，DHI，PANAS，HADS 内科系统：血常规-贫血；心电图，心电Holter，超声 心动图-心脏疾病；直立倾斜试验-直立性体位性低血压； 甲状腺功能、电解质及代谢障碍、中毒病史病史 （眩晕问卷（眩晕问卷+ +眩晕量表）眩晕量表）查体查体眩晕相关辅助检查眩晕相关辅助检查内 耳 功 能 检查血管病 （脑/心） 检查脑干/小脑 /大脑/周 围 神 经 检 查精神心理 测评（量 表）颈 椎 病 变 相关检查眼科疾 病检查内科疾病相 关检查1.生命体征（血压、心脏、 颈部、VAS测定-） 2.眼部检查（视觉功能、眼球 状态、
13、眼球运动） 3.头部检查（前庭动态功能、 HINTS床边检查、诱发性眼震、 眼倾斜反应） 4.听力检查 5.步态检查 6.位置/变位性试验头昏头昏 lightheadedness 晕厥前晕厥前 presyncope 失衡失衡 disequilibrium眩晕眩晕 vertigo起病方式起病方式发作形式发作形式持续时间持续时间诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状发作频率发作频率既往病史既往病史眩晕的诊断眩眩 晕晕 诊诊 断断 流流 程程眩晕专家诊治共识，中华内科杂志, 2010,43（5）369-373.1 1. .急性前庭综合征急性前庭综合征（acuteacute vestibularvestib
14、ular syndromesyndrome，AVSAVS）2 2. .慢性前庭综合征慢性前庭综合征（chronicchronic vestibularvestibular syndromesyndrome，CVSCVS）3 3. .阵发性前庭综合征阵发性前庭综合征（episodicepisodic vestibularvestibular syndromesyndrome，EVSEVS）4 4. .位置性前庭综合征位置性前庭综合征（triggeredtriggered vestibularvestibular syndromesyndrome，TVSTVS）按时间和诱发因素分类 短暂头晕发作，
15、 持续不足1分钟， 头部运动、体位 变化或其他特定 事件诱发 BPPV 任何原因引起的 体位性低血压 间断自发性头晕 （不被头部或身 体运动所诱发）， 持续数分钟-数天 前庭性偏头痛 后循环TIA 长时间头晕，持 续数周、数月或 更长时间 药物不良反应 精神疾病（CSD） 缓慢生长的后颅 窝占位 突然发生头晕持续 数天至数周 前庭神经元炎/迷路 炎 后循环卒中急性前急性前 庭综合庭综合 征征慢性前慢性前 庭综合庭综合 征征位置性位置性 前庭前庭综综 合征合征阵发性阵发性 前庭综前庭综 合征合征按按时间和诱发因素时间和诱发因素分类分类常见疾病 反复眩晕发作 数分钟到数小 时不等 进行性听力下 降
16、、耳鸣、耳 胀感 病因？ 反复眩晕发作 数分钟到数天 同时可能伴有 典型偏头痛表 现（头痛、畏 光、畏声、视 觉先兆） 起床/卧床， 低头/仰头/转 头时短暂眩晕 发作 持续数秒 变位试验（+） 曾有剧烈的眩 晕发作 持续1-2周左右 甩头试验（+）前庭神前庭神 经元炎经元炎BPPV膜迷路膜迷路 积水积水 （特发（特发 / /迟发）迟发）偏头痛偏头痛BPPV的诊断的诊断 疾病发作时的特点 和头部位置的改变有关，复发性、阵发性和头部位置的改变有关，复发性、阵发性 Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或上半规管 BPPV常用的方法 滚转试验(roll maneuver )：是确定水平半规管BPPV最常 用的方法Dix-Hallpike Test（右后半规管或左前半规管）Roll test
