急性循环衰竭中去甲肾上腺素的使用

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1、急性循环衰竭中去甲肾上腺素的使用急性循环衰竭中去甲肾上腺素的使用清华大学北京清华长庚医院 王仲 2016-06-019锋、调、雨、顺锋、调、雨、顺风调雨顺风调雨顺知时节，当春乃发生。知时节，当春乃发生。 随风潜入夜，润物细无声。随风潜入夜，润物细无声。好雨好雨急性循环衰竭（ 休克）最根本的病 理生理改变是微循环功能障碍急性循环衰竭（休克）按微循环改变可分为代偿期、失代偿期、难治期引自http:/ 制略有不同类型类型病理生理过程特点病理生理过程特点分布性休克 （如脓毒性休克）内皮损伤及炎症反应作用更明显1低血容量性 （如创伤失血性休克）患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常 较分布性休

2、克更明显2心源性休克由于心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不 足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常3梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回 心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧 等症状4 1. De Backer D, et al. Virulence 2014; 5: 73-79. 2. Keel M, Trentz O. Injury 2005; 36: 691-709. 3. Ashruf JF, et al. Curr Opin Crit Care 2013; 19: 381-386. 4. Carrie M, Derek SW. The

3、Open Pediatric Medicine Journal 2013; 7: 35-37.缩血管药物：去甲肾上腺素 缩血管药物：去甲肾上腺素 强心药物：儿茶酚胺、左西孟旦 负性心率/正性肌力药物：左西孟旦9容积与容量的匹配及动力协调急性循环衰竭 （休克）病理生理改变还包括：血流动力学异常血容量与血管容积不匹配(体循环：压力、容量指标)(微循环：评估监测？)氧代动力学异常体循环低氧 (监测Scv02等)组织缺氧 (监测乳酸)器官、系统功能障碍、衰竭过度炎症反应是微循环功能障碍的重要环节1. Gentile LF, et al. J Trauma Acute Care Surg 2012; 7

4、2: 1491-1501. 2. Epelman S, et al. Nat Rev Immunol 2015; 15: 117-129. 3. Ward PA. EMBO Mol Med 2012; 4: 1234-1243. 4. Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. PAMPs或DAMPs*各种原因（如严重感染、 失血、急性心梗等）*PAMPs：病原体相关分子模式 DAMPs：损伤相关分子模式液体复苏所致 缺血再灌注损伤器官功能衰竭 患者死亡DAMPs 4(12):1234-43. 液体复苏引起缺血再灌注损伤，进一

5、步释 放炎症因子引自 http:/ 分子聚集于缺血组织 的血管内皮细胞白细胞进一步激活，释 放炎症因子、激活补体 、激活凝血作用血液流变学变化，中 性粒细胞滚动、粘附 ，血小板粘附、聚集 ，微血管壁通透性增 高，中性粒细胞进入 细胞间隙过度炎症反应、内皮损伤导致微循环障碍， 在器官衰竭和休克进展过程中起重要作用Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759- 767. 炎症反应介导内皮细胞损伤、毛细血管渗漏 进一步加重微循环功能障碍炎症对血管内皮的损伤：直接损伤内皮细胞 介导内皮细胞凋亡 内皮细胞收缩，细胞间隙增大 新生毛细血管壁的高通透性

6、Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol 2014; 14: 759-767. 激活RIPK1， RIPK3和MLKL血管内皮 细胞程序性坏死程序性坏死渗漏综合征渗漏综合征组织水肿组织水肿内皮细胞损伤促进凝血 粘附于内皮细胞的炎症细胞通过特异性受体结合中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）而激活并可诱导组织因子表达、激活血小板和凝血系统促进凝血。Levi M, et al. Intensive Care Medicine, 2013, 39(10):1839-1842.内皮细胞功能障碍是微循环低灌注的影响因素Alan E. Jones, et al. Crit Car

7、e Clin, 2009, 25:769-779.小血管低灌注与休克或MOF所致死 亡密切相关Yasser Sakr, et al. Crit Care Med 2004; 32:1825-1831.箱线图显示存活者、死于休克者、死于MOF者的小血管灌注比例。三者间的进展有明显差 异（*P90提示患者死亡风险增高（MFI2s #其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、受体阻滞剂等降压药）、体位改变等 $非组织缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等病因分类分类病因病因临床表现临床表现辅助检查辅助检查分布性分布性严重感染感染病史，发热，寒颤白细胞、CRP、PCT增高过敏

8、原接触过敏原接触病史，皮疹，低血压神经源性有强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛），头晕，面色苍白， 胸闷，心悸，呼吸困难，肌力下降中毒毒素接触史，瞳孔改变，呼吸有特殊气味毒理检测显示毒素水平增加酮症酸中毒糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮体阳性，pH 7.35,HCO3-22 mmol/L甲减危象甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温血清T3、T4降低及/或TSH明显增高低血容低血容 性性创伤或出血创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血超声/CT见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿抽出血 性液体热射病头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，抽搐急性胃肠炎、肿瘤化疗、

9、消化道梗阻严重呕吐、腹泻血电解质异常心源性心源性急性心梗心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常ECG：新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演 变；心肌坏死标志物升高恶性心律失常心悸，气促，胸闷ECG相应改变心肌病变胸闷、气短、心慌ECG、心脏超声相应改变瓣膜病活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音ECG、心脏超声相应改变梗阻性梗阻性张力性气胸极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气胸体征胸部X线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气 管和心影偏移至健侧肺栓塞呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽D二聚体升高，ECG：V1V2导联的T波倒置 和ST段压低，CTA，肺通气血流比心包填塞胸痛，呼吸困难，晕厥，奇

10、脉ECG：低电压；心脏超声：心包积液临床表现：组织灌注不足三个窗口Vincent JL, et al. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239.急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然0.5ml/(kgh)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2秒。(9.540.73)临床表现：低血压血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性 循环衰竭（休克）。(9.391.42)颈动脉窦 压力感受器主动脉弓 压力感受器血管收缩心率 心肌收缩或轻度增高 休克代偿期血压可正常辅助检查乳酸乳酸水平反映组织

11、灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。(9.221.07)l 血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标l 动脉乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2mmol/LRanzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25: 270-278. 辅助检查乳酸l动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因l不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699702高乳酸血症(乳酸 2mmol/L)乳酸生成乳酸清除缺氧有氧组织缺氧疾病状态 糖尿病酮症 白血病 淋巴瘤 药物 二甲双胍 氰

12、化物 激素严重肝功能异常 先天代谢异常辅助检查动脉血气l 动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能l 急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症l 血气指标中 BE有助于明确诊断低血容量性休克及患者预后评估 详见2007年低血容量性休克复苏指南中国实用外科杂志. 2007,27:581-587预后评估推荐意见推荐意见5：APACHE 评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。(9.411.42)微循环：乳酸器官功能： SOFA整体状况： APACHE 乳酸预测脓毒性休克患者死亡率天Cox回归分析根据年龄、性别、APACHE II和既往存在肝病进行

13、校正Q2、Q3、Q4组与Q1组相比， 28天死亡率显著上升（P2mmol/L： LAC 4mol/L 组织低灌注临床表现：烦躁、全身湿冷患者6小时尿量200ml时若测动脉血乳酸，可提早诊断及抗休克治疗隐匿性、代偿期如何处理恢复容量容积匹配 补液及去甲肾上腺素去甲肾上腺素降低容积 去甲肾上腺素(NE)对受体有很强大的兴奋作用 ，对1受体也有一定的兴奋作用，表现为血管收 缩和心脏的正性肌力作用。 2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南建议 ，首选NE或多巴胺（DA）作为治疗感染中毒性 休克的一线升压药物（1C级）。 2014感染性休克治疗指南中进一步把NE（而非 DA）作为血管活性药物的首选。

14、是否都可以使用 在分布性休克（最常见的是感染性休克）时 ，导致休克的主要原因是体循环血管阻力减 低，为了增加外周阻力则有很强的指征使用 NE； 而如果休克的原因是心输出量减少（心源性 或低血容量性），外周阻力已经明显升高， 此时则不适合使用NE。 很多研究表明，在感染性休克治疗中，NE 并不引起内脏组织缺血，反而有助于恢复组 织氧供需平衡，这点优于多巴胺。 Meta分析表明，与去甲肾上腺素相比，多巴 胺增加死亡风险（RR=1.12）和心律失常增 加(RR=2.34)为什么分布性休克要早用NE分布性休克（感染性、神经源性、 过敏性等），周围血管异常扩张造 成血管内容量与血管腔容积极度不 匹配 单

15、纯靠扩容是不能彻底解决低血压 和低灌注的 纠正休克要求尽早尽快改善低灌注 状态，以减少器官缺血缺氧损伤， 不能等到发现扩容不管用再用NE 并且近年来发现，使用NE可以使静 脉血管收缩，血容量有2/3是在静脉 系统，NE可以把非张力容量转变为 张力容量，提高体循环平均充盈压 ，改善容量与容积的不匹配，迅速 增加回心血量，从而增加心输出量 。NE使用的误区 以往认为，去甲可引起严重肾血管痉挛，导致 急性肾衰竭，但实际上目前尚无去甲导致急性 肾衰竭的报道，相反，越来越多研究表明去甲 对肾脏功能具有保护作用。 去甲肾上腺素能够称为感染性休克一线血管 活性药物的主要原因包括： 1、心输出量并不降低； 2、增加器官血流量、灌注压力和氧输送； 3、改善肠道缺氧，对肠道黏膜屏障具有保护作用 。使用NE的不良效应 去甲常用剂量为0.01-2.0 g/kg/min，但当剂量 超过1.0 g/kg/min时，可由于受体的兴奋加强 而增加心肌做功与氧耗 NE最好由中心静脉导管给药，如外周静脉输注， 一旦渗漏皮下，可能引