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1、第二十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议表2 丹参成分对T N F a 刺激的N F K B 核转位的影响与正常组比较，P 1 2 m o nH B e A g ( + ) ：芝6 m o n ；H B e A g ( - ) ：1 年H B e A g ( + ) ：H B VD N A 检测不到( P C R 法) 伴H B e A g 血清学转换后，监测2 次( 每次至少间隔6 个月) 不变时可以停药。H B e A g ( - ) ：疗程尚不清楚，当监测3次( 每次至少间隔6 个月) ，H B VD N A堡里! Q Q 堡垒堡旦! 达丝型丕型堕里坠耋垒壁垫：抗病毒药物剂量容易
2、掌握，关键是何时停药。对于干扰素，见上表。对于核苷类药物。H B e A g阳性患者治疗应该持续至H B e A g 发生血清转换且出现抗H B e 后再至少持续治疗6 1 2 个月。对未达到以上治疗反应者，治疗期限同l - I B e A g 阴性慢性乙型肝炎。H B e A g 阴性患者一个可接受的治g _ - 十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议疗终点是H B VD N A 间隔连续的三个6 m o n 持续阴性。代偿期肝硬化病人应接受长期治疗，I - I B e A g阳性病人如已出现H B e A g 血清转换，并完成至少6 m o r t 后巩固治疗后方可停止治疗；而H B
3、 e A g 阴性病人如已证实H B s A g 被清除也可以停止治疗。失代偿期肝硬化和肝移植后肝炎复发病人推荐终生治疗。耐药的处理。随应用时间延长，核苷类药物容易发生耐药。耐药的发生增加了治疗失败的风险，可导致病毒学反弹及病情恶化。并且使后续治疗药物疗效下降，处理十分棘手。具体建议如下：表2口服核苷类似物耐药的处理中药的抗病毒作用。既往曾经有较多关于中药抗乙肝病毒的研究报道，多集中于单方验方，如苦味叶下株等，但是疗效不甚确切。近年来，中药联合抗病毒药物的应用报道较多，与干扰素、核苷类似物等联合应用的均与有报道。联合应用的常用中药方剂有：1 ) 健脾益气类( 黄芪、党参、白术、山药、扁豆等)
4、。2 ) 清热利湿类( 苦参、茵陈、大黄、土茯苓、绞股蓝等) 。3 ) 解毒活血类( 龙胆草、白花蛇舌草、半枝莲，叶下株、虎杖等) 。此外，也有联合抗肝纤维化中成药的报道，包括扶正化瘀胶囊、鳖甲软肝片、安络化纤丸等。这些报道发现重要联合抗病毒药物可提高H B VD N A 与H B e A g 阴转率，减少耐药率的发生。但是相关研究尚需进一步规范临床研究设计的多中心重复验证。2 抗炎保肝治疗肝脏炎症不仅可导致肝功能损害，直接影响患者的健康，而且“肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展”。因此，抗炎保肝在慢乙肝治
5、疗中仍有重要意义。常用的成药有水飞蓟素类、甘草酸制剂、五味子提取物及其衍生物、熊去氧胆酸、不饱和磷脂、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、N 乙酰半胱氨酸、山豆根提取物，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。水飞蓟素类，水飞蓟素( S i l y m a r i n ) 系从菊科植物水飞蓟果实中提取的一种总黄酮，主要活性成分为水飞蓟宾，有抗脂质过氧化、清除自由基、膜稳定作用和增强蛋白质合成的作用。主要制剂有：益肝灵片，口服每次2 片( 7 7 m g ) ，一天3 次。当飞利肝宁胶囊( 肝勃宁胶囊) ，1 3 服一次4 粒第二十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议( 1 0 9
6、) ，一日3 次。利加隆。一次1 4 0 m g ，一日二次口服。甘草酸类：甘草酸二胺( G l y c y r r h i z i ca c i d o d i a m i n e ) 、甘草酸单胺、异甘草酸镁等，自甘草中提取的化合物，具有抗炎、保护肝细胞膜、免疫调节作用。常用制剂：甘草酸二胺( 甘利欣) ，注射液，1 5 0 m g 每日一次静滴；胶囊，1 5 0 m g 每1 3 - - 次口服。甘草酸单钾盐( 甘草甜素) 片，1 5 0 m g 每日二次口服。复方甘草酸苷片( 美能) 注射液、片等。五味子提取物及其衍生物：联苯双酯是五味子丙素的中间产物，双环醇是联苯双酯的衍生物，对降低
7、血清丙氨酸氨基转移酶活性作用较强。联苯双酯用法：滴丸，口服每次5 丸，一天3 次；片剂，口服每次5 0 r a g ，一天3 次。双环醇片，用法口服每次2 5 5 0 m g 一天3 次。熊去氧胆酸：可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拈抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用。是治疗P B C 的首选药物，可用于酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝炎合并胆汁淤积者。用法：1 0 - 1 5 m g k g ，分二至三次口服。不饱和磷脂：多烯磷脂酰胆碱，在化学结构上与内源性磷脂一致，进入肝细胞后与肝细胞膜及细胞器膜相结合，通过影响膜结构保护肝细胞，改
8、善脂肪代谢。常用药物：易善复，针剂，每日2 4支静滴；胶囊，每次两粒( 4 5 6 m g ) ，每日三次口服。腺苷蛋氨酸( A d e m e t i o n i n e ) 具有转甲基和转巯基作用，可促进肝细胞膜流动性及肝脏解毒功能。目前主要应用于酒精性肝病、药物诱发性肝病和妊娠肝内胆汁淤积症等。初始治疗1 日，1 次静滴，共2 4 周。维持治疗：5 0 0 m g - 1 9 ，一日三次，1 2 1 服。还原型谷胱甘肽：由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有巯基( - S H ) ，参与体内三羧酸循环及糖代谢，能影响细胞的代谢过程；通过转甲基及转丙氨基反应，G S H 还能保护肝脏的合成、
9、解毒、灭活激素等功能。每日1 2 1 8 9 静滴。N 乙酰半胱氨酸( N a c e t y I c y s t e i n e ，N A C ) 是细胞内还原性谷胱甘肽的前体，可刺激谷胱甘肽( G S H ) 合成、促进解毒及对氧自由基反应。用法：8 9 溶解后稀释静脉滴注，每日一次。山豆根提取物：肝炎灵注射液清热解毒，适用于血清A L T 增高的湿热型患者。肌肉注射，每次4 m l ，每日1 次。中药方剂是慢乙肝的重要治疗方法。辨证论治是巾医治疗的基本方法，因而乙肝的证候类型是确定中医治疗的重要基础。在我们编写中医慢性肝炎诊疗指南时，收集近1 4 年( 1 9 9 0 2 0 0 4 )
10、 关于中医药治疗慢乙肝炎的文献5 8 7 1 篇，以循证医学的方法，评价文献质量，制定纳入和排除标准，对符合入选标准的文献9 0 篇统计分析证型分布情况。结果发现共涉及证型7 7 种，总病例数1 0 6 0 6 例，合并部分证型，最终结果6 个证型。相关证治如下：肝郁脾虚逍遥散加减，药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。肝肾阴虚一贯煎加减，药用沙参、麦冬、生地、枸杞子、川楝子等。肝郁气滞柴胡疏肝散加减，药用柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、川芎、甘草等。湿热蕴结茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减，药用茵陈、栀子、制大黄、滑石、黄芩、石菖蒲、川贝母、藿香、射干、连翘等。脾肾阳虚附子理中汤合金匮肾气丸
11、加减，药用党参、白术、茯苓、甘草、干姜、制附子、炙桂枝、山药、生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉等。瘀血阻络膈下逐瘀汤加减，药用当归、桃仁、红花、川芎、丹皮、赤芍、元胡、枳壳、丹参、鳖甲、炙甘草等。3 抗肝纤维化治疗抗乙肝病毒、抗炎保肝均可有效阻止或逆转肝纤维化，是广义上的抗肝纤维化治疗策略，但是由于肝纤维化有不依赖于病毒与炎症的病理机制，如肝星状细胞自活化、机体免疫代谢紊乱等，因4 3 6第二十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议此尚需针对肝星状细胞活化与胶原代谢等环节进行“狭义”抗肝纤维化治疗。促进肝脏已经病理沉积胶原的降解与组织恢复。近年来，抗肝纤维化治疗的必要性与可行性得到了越
12、来越多的重视和共识，由于且I ：纤维化是涉及多环节的肝组织微环境“整合性”病理反应，有效的肝纤维化治疗需要综合考虑保护肝细胞与肝组织支架结构完整、抑制肝星状细胞活化、改善肝组织微循环、促进病理沉积胶原代谢等。虽然目前尚无F D A 批准的抗肝纤维化西药，但中药具有有效组分与作用途径多样性特点，针对这种多环节的复杂病理具有综合药效优点，合理应用中医药可在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用。( 一) “病证结合”的中医处方用药肝纤维化既有疾病病理自身决定的共性病机特点，又有因为患者个体背景与疾病阶段之差异所引起的个性病机，在针对具体患者辨证施治时，既需要考虑“共性”的基本证型，采用针对“病”的基本方药，
13、又需要在此基础上考虑“个性”之主要证型，加上针对不同“证”的特殊方药。根据肝纤维化中西医结合诊疗指南意见，肝纤维化“病”的共性病机特点为正虚血瘀，正虚主要为气阴两虚；血瘀则主要表现为瘀阻肝络，基本方药可选用黄芪、白术、茯苓、女贞子、墨早莲、生地、桃仁、丹参、川芎、当归、赤芍、白芍等。具有不同特征的主要证型大致有3 种：( 1 ) 肝胆湿热证，表现为口干苦、胁胀痛、舌质红、苔黄腻等，可选用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。( 2 ) 肝郁脾虚证，表现为纳少脘闷、乏力便溏、舌质淡有齿痕、苔白等，可选用柴胡疏肝散合四君子汤加减。( 3 ) 肝肾阴虚证，常见胁肋隐痛、腰膝酸软、咽干烦热、舌质红、苔薄少津等，可
14、选用一贯煎合麦味地黄丸加减。( 二) 抗肝纤维化的中药成药目前经过国家S F D A 批准的抗肝纤维化中成药主要有：( 1 ) 扶正化瘀胶囊，由丹参、发酵虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子( 制) 组成，适用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证者。( 2 ) 复方鳖甲软肝片，由鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等1 1 种中草药组成，适用于慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化属瘀血阻络，气阴亏虚，热毒未尽证候者。其中扶正化瘀胶囊经过2 次以肝活检为主要疗效评价的临床试验。证实对肝纤维化的逆转率为5 2 。其他如强肝胶囊( 茵陈、板蓝根、当归、丹参、郁金、黄芪、地黄等) ，安络化纤丸( 地黄、三七、
15、水蛭、牛黄、地龙等) ，主要用于慢性肝炎与早期肝硬化，虽无明确的肝纤维化适应症，但这些疾病均存在肝纤维化病理，近来并有部分相关抗肝纤维化作用报道。一些中药方剂虽然尚未成为新药，但是经肝组织活检疗效判断的临床试验表明有较好的抗肝纤维化作用，主要有复方8 6 1 合剂( 丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等) 、汉丹必妥冲剂( 汉防己、丹参、赤芍、败酱草、马蹄金、马鞭草等) 。此外我国与日本学者对张仲景的经典方剂一小柴胡汤( 柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏等) 、鳖甲煎丸( 鳖甲、桃仁、芍药、大黄、人参等) 、大黄蛰虫丸( 大黄、土鳖虫、水蛭、桃仁、黄芩等) 有研究观察，发现有一定的抗肝纤维化作用。(
16、三) 抗肝纤维化的中医药研究发展中医并无肝纤维化概念，上世纪7 0 年代以前多根据肝硬化及中医“症积”的临床表现与病机特点，以活血化瘀为主加减治疗，如桃红饮、下瘀血汤加减化裁。7 0 9 0 年代开展了中药抗肝纤维化的药效实验探讨，如强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物等等。9 0 年代以来，在中药新药研究原则的指导下，规范设计与肝组织病理活检疗效判断的中药抗肝纤维化临床试验逐步开展，出现了扶正化瘀方、复方鳖甲软肝片等新药，并通过现代生命科学方法了解了这些中药的作用机制与配伍原理。制约抗肝纤维化临床研究的瓶颈主要在于缺乏有效的诊断与疗效评价手段，如血清学指标缺乏g ：- 十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议特异性与敏感性，肝组织活检由于创伤性难以普遍开展。而近期的F i b r o s c a n 将为解决这些困难、促进肝纤维化治疗的临床研究带来革命性的变化，在这一技术的帮助下，中医药抗肝纤维化研究与临床应用将得到广泛开展。此外，在国际需求的推动下，中医药抗肝纤维化的国际化合作将逐步展开，例如扶正化瘀方的基础研究已
