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1、肝癌肝移植的问题与策略 1、肝癌的病因与流行病学 2、肝癌的诊治方法 3、肝癌肝移植的疗效评价 4、肝癌肝移植的围手术期处理 5、肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治策略 肝 癌 的 病 因 1、HBV 2、HCV 3、黄曲酶毒素（AFB1） 4、酒精 5、微囊藻毒素（Microcystin,MC) 6、血色素沉积症 7、糖尿病（？） 地区 危险因素 相对危险度 （95CI） 归因危险度 （） 南 方 HbsAg 8.33*(5.86- 12.23) 59 家族肝癌史 2.31*(1.39-3.85) 16 饮沟塘水 1.60*(1.08-2.40) 18 小计 北 方 HbsAg 15.75*(11
2、.01- 22.96) 63 家族肝癌史 4.99*(2.54- 10.16) 10 饮沟塘水 2.82*(1.76-4.59) 16 饮酒 1.54*(1.07-2.15) 14 小计 （*p0.001 p0.05 根据相乘模式算出） 我国南方和北方肝癌危险因素 肝癌的发展趋势 全球发病增加：100 万人 美国 地区差异明显：国内、国外 中国的疫情：40、城市人口第二位 肝癌发病的特征与规律 A、 肝炎 肝硬化 肝癌 （1015合并HCC） （8085合并LC） B、永久性病毒携带状况组织学活动性病变 （先 决 条 件） C、多阶段发癌：结节不典型增生早癌进展癌 D、多中心发癌 肝癌的诊断与
3、治疗 肝癌的临床与病理描述 肝癌的诊断方法 肝癌的治疗方法 肝 癌 的 描 述 根 治 程 度病 期手 术 及 标 本肉 眼 分 型临 床 描 述影 像 学解 剖 学肝 癌 影 像 学 描 述 1、占位部位 （ImageL0) P . A . M . L . C 2、肿瘤数目 （ImageNumber) St . Mt . Dt 3、大小 （ImageSize) 最大径 4、边缘 （ImageBoarder) a.不清 b.清楚 5、肿瘤内部 （ImageInside) 6、血管受侵 （ImageV)、胆管受侵 （ImageB) 7、肝外脏器转移 （ImageM) （）or（） FC （） F
4、C （） 实质性（Solid) 囊性（Cystic) NC (） NC（） 肝癌病例的临床描述 1、Child-Pugh 分类 (肝功能） 2、内镜：EV（）or EV（）（门脉高压） 3、肝活检：f0 f1 f2 f3 f4 (肝硬化程度） （仅描述了病人一般情况） 肝癌病例的临床描述 Okuda 分期 Clip 分期 （肿瘤和肝功状况联合描述） 肝 癌 大 体 分 型 描 述 Eggel 分型 Kanai 分型 结 节 型 巨 块 型 弥 漫 型 小结节边界不明型（早期肝细胞癌） 浸润型 单纯结节周围增生型 单纯结节型 多结节融合型 小结节境界不明型一定为早期肝癌； 意外癌常属小结节境界不
5、明型。 手 术 与 切 除 标 本 描 述 1、部位 2、大小、数目、范围 3、肉眼与组织学 a.生长方式（Eg/Ig) g.血管侵袭（Vp/Vv/Va) b.被膜形式（Fc) h.胆管受侵（B） c.被膜受侵（Fc-Inf) i.肝内转移（IM） d.间隔形成（Sf) j.腹膜转移 e.浆膜浸润（S0S3） k.断端受侵 f.淋巴结转移（N） l.非癌部表现 (NL/CH/LF/LC) 肝 癌 的 分 类 肝细胞癌 （Hepatocellular Carcinoma) 肝内胆管癌 胆管囊泡腺癌 混合型肝癌 肝胚细胞瘤 未分化癌 其它 肝 癌 的 组 织 学 分 型 1、分化程度：高、中、低、
6、未分化 2、组织构造：索状、假腺管、实质型、硬 化 型 3、细胞学性状：多形性、透明细胞、嗜酸 细 胞、纺锤形、糖原胆汁、 胞 内包含小体 鉴别肝癌肝内转移与肝癌多中心发生 肝癌肝内转移（Intra Hepatic matastasis) 1. 门脉癌栓 2. 最大肿瘤的附近多，远离少 3. 最大肿瘤旁单发病灶 多中心发生（multicentric occurrence) 1. 不符合上述特征； 2. 早期肝癌，中分化或低分化，边缘有高分化组织； 3. 各病灶DNA组成类型不一致； a. 体积相比很小 b. 组织类型相同 c. 分化程度低 肝 癌 的 分 期 各国目前采用的肝癌分期主要为改良的
7、 TNM分期，其中日本的改良方案最便于掌 握。 肝癌的肝癌的TNMTNM分期分期 匹兹堡改良匹兹堡改良TNM分期分期 分期 血管侵犯 肿瘤分叶 直径 淋巴结侵潤 远处转移 无瘤生存时间 (月) (95%CI) 无 单 任何 无 无 190.96.9 无 双 2 无 无 微血管 任何 2 无 无 微血管 单 2 无 无 127.716.7 -A 无 双 2 无 无 69.110.2 -B 微血管 双 任何 无 无 37.510.2 -A 大血管 任何 任何 无 无 16.43.7 -B 任何 任何 任何 有 有 5.31.0 -B 任何 任何 任何 有 无 -B 任何 任何 任何 无 有 根 治
8、 度 描 述 根治度 (注：大脉管有瘤栓，即使完全切除仍视为C) A级. 无癌残留 B级. 无癌残留，但不满足A1、A2 C级. 明确残留 A1：期 （ T T1 1 ） A2： 期 （ T2 ） 肝癌的诊断方法选择 CT：螺旋CT为首选; MRI:与脂肪组织鉴别时； 碘油CT：鉴别小病灶； 血管造影：与血管瘤鉴别； B-us：初筛手段。 肝活检：鉴别困难时，但有危险性。 AFP的意义的意义 表达率早期5cm ） 肝切除/肝移植 2 无 无 127.716.7 -A 无 双 2 无 无 69.110.2 -B 微血管 双 任何 无 无 37.510.2 -A 大血管 任何 任何 无 无 16.
9、43.7 -B 任何 任何 任何 有 有 5.31.0 -B 任何 任何 任何 有 无 -B 任何 任何 任何 无 有 注：分期判定需要术后病例组织检查 MILAN标准（标准（ 1996 ） 进行随访研究，其中36例为合并 肝硬化的病例，平均随访26个月（9- 54个月） ，移植后未用任何抗癌药 。 并总结制定以下标准： 单一肿瘤5cm； 少于3个肿瘤，最大肿瘤3cm。 注：未涉及任何术后病理检查因素。 Correlation of Post-Transplantation Pathological Confirmation of Early- Stage Hepatocellular Car
10、cinoma with Overall Survival (Panel A) and Recurrence-free Survival (Panel B) among 48 Patients with Cirrhosis. UCSF标准（标准（2001） milan标准对肿瘤大小及数量的要求 严格，有文章认为这样的要求反而不利 于生存率提高。UCSF放宽了适应症的标 准。标准如下： 单一肿瘤6.5cm； 少于3个肿瘤，最大肿瘤4.5cm，总 直径8cm。 Fernandez对53例（1998年-2001年）肝癌 肝移植病例进行随访。其中62%患者符合milan 标准，68%患者符合UCSF标准
11、。结果如下： 早期（符合） 进展期（不符合） 1年生存率 % 5年生存率 % 1年生存率 % 5年生存率 % MILAN标准 82 68 75 54 UCSF标准 84 64 67 58 日本京都大学标准日本京都大学标准 病人不适于肝切除术： 肿瘤发展，肝内扩散， 反复复发， 肝功能储备差； 排出肝外转移或大血管侵犯； 不限定肿瘤数量及大小。 肝癌肝移植围手术期处理肝癌肝移植围手术期处理 肝移植术前肝癌相关检查肝移植术前肝癌相关检查 外周血AFP及AFP-mRNA； 胸部CT（优于胸片检查）； 腹部CT（全腹CT）； 头颅CT; ECT（可疑者行MR检查乃至骨活检）; PET（假阴性率高）。
12、术前辅助治疗术前辅助治疗 肝功能良好者：卡培他宾 500mg Tid 至术前； 癌灶1000ng/ml等。 肝移植术后肿瘤复发的常见形式肝移植术后肿瘤复发的常见形式 肺转移：散发、多发； 骨转移：脊椎骨、肋骨（含胸骨）、股骨、颅骨； 移植肝复发：常多发、迅猛； 脑转移 淋巴转移 腹膜转移 手术局部复发 注：最主要的转移方式为血行转移。 肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治策略肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治策略 探讨肿瘤复发的高危因素； 加强随访、早期诊断、及时治疗； 预防、控制背景疾病（HBV、HCV）复发； 强化围手术期的综合处理； 重视复发病例的综合治疗； 注重免疫抑制剂的合理使用。 肝癌肝移植的问题点肝癌肝移植的问题点 术前对肝癌生物学行为难以正确把握； 过于强调肝移植的作用，缺乏系统、整体 的综合治疗方案； 对于无肝硬化可切除病例，肝切除与肝移 植的优劣尚无准确评价； 免疫抑制剂方案有待研究、改进。 谢 谢
