《医用x射线机预评申请表(2015年新版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医用x射线机预评申请表(2015年新版)（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用北京市北京市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价申请表申请表（医用诊断（医用诊断 X 射线专用）射线专用）申请单位（盖章）申请单位（盖章）北 京 贝 特 莱 博 瑞 技 术 检 测 有 限 公 司 制北 京 贝 特 莱 博 瑞 技 术 检 测 有 限 公 司 制1放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用2委托协议书委托协议书委托方（甲方） ：承接方（乙方） ：北京贝特莱博瑞技术检测有限公司委托工作内容：甲方委托乙方对所申请的放射工作项目进
2、行放射诊疗建设项目职业危害放射防护预评价（委托评价内容及相关资料见附件） 。甲方承诺：1. 及时提供与放射防护评价相关的资料，并保证真实、有效；2. 积极配合乙方评价工作，为乙方完成现场工作提供保障；3. 按时支付乙方技术服务费用元。乙方承诺：1根据甲方要求，按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起 20 个工作日内完成评价报告；2为甲方的所有商业和技术机密保密，对报告的准确、客观、公正、有效性负责；3按协议收取技术服务费用。说明：1评价报告完成后保留 60 天；本协议一式贰份，甲方壹份，乙方壹份，签字后生效。本协议未尽事宜，双方协商解决。2本委托仅限于职业病危害因素（放射防护）评价，其它职
3、业病危害因素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。3委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。委托方代表签名：承接方代表签名：年月日年月日受理流水号：评价报告号：放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用3受理流水号：评价报告号：委托协议书委托协议书委托方（甲方） ：承接方（乙方） ：北京贝特莱博瑞技术检测有限公司委托工作内容：甲方委托乙方对所申请的放射工作进行放射诊疗建设项目职业危害放射防护预评价（委托评价内容及相关资料见附件） 。甲方承诺：1.及时提供与放射防护评价相关的资料，并保证真实、有效；2.积
4、极配合乙方评价工作，为乙方完成现场工作提供保障；3.按时支付乙方技术服务费用元。乙方承诺：1根据甲方要求，按照国家法律法规、标准在资料提供齐全之日起 20个工作日内完成评价报告；2为甲方的所有商业和技术机密保密，对报告的准确、客观、公正、有效性负责；3按协议收取技术服务费用。说明：1评价报告完成后保留 60 天；本协议一式贰份，甲方壹份，乙方壹份，签字后生效。本协议未尽事宜，双方协商解决。2本委托仅限于职业病危害因素（放射防护）评价，其它职业病危害因素甲方将依法另行委托具有相应资质的技术服务机构进行评价。3委托服务的正式受理时间为资料提供齐全之日。委托方代表签名：承接方代表签名：年月日年月日放
5、 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用4附件：附件：委托评价项目相关资料附件附件 1、申请项目基本情况、申请项目基本情况评价项目名称简述项目原因与内容工作内容使用 生产 其它 联 系 人电话申请单位单位性质上级行政管理部门邮政编码单位地址工程地址放射工程设计单位放射工程承建单位申请项目涉及的机器台数预计工程起止时间机房间数间控制室间数间暗室间数间间其它防护管理资料：1)单位放射防护安全管理组织：已设置（提交相关文字资料） ；不设置；待设置；2)单位放射诊疗工作管理规章制度：已设置（提交相关文字资料） ；不设置；待设置
6、；3)单位放射工作场所及设备的管理规章制度：已设置（提交相关文字资料） ；不设置；待设置；4)单位放射工作人员管理制度：已设置（提交相关文字资料） ；不设置；待设置；5)单位放射设备检查、维修、维护的管理制度：已设置（提交相关文字资料） ；不设置；待设置；6)评价项目所涉及设备的安全操作规程：已设置（提交相关文字资料） ：不设置；待设置；注：以上提供的资料需要加盖本单位公章（红色）放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用5附件附件 2-1、 机房及设备资料、 机房及设备资料机 器 型 号最大kVp最大mA管球个数机房个
7、数开展检查项目仅仅用于健康体检是否生产厂家设备供货商名称（合同另一方）影像采集方式屏片 ；CR ；DR ；显示器 ；影像增强器 ；普通荧光屏放射项目类别新建 改建扩建该项目预计总投资金额（万元）机房所在建筑物名称该建筑物用途该建筑物类型平房； 楼房（地上共层） ； 无地下室； 有地下室（共层）放射场所位置平房 /楼的一端；居中；混合；单独建筑物内机房通风方式排风扇：位置，距地面米； 空调；位置，距地面米 中央空调：送风口，位置米；出风口，位置设备安装位置固定位置使用（ 房间号：名称：） ； 移动使用机房毗邻场所名称东：西：上：机房所在楼层高度(m)南：北：下：机房使用面积(m2)机房外的周围剂
8、量当量率控制目标值不大于Sv/h年有效剂量约束值不大于mSv预计工作量透 视人 次 / 日；摄 影人 次 / 日；CT：人 次 / 日；机房屏蔽防护东墙南墙西墙北墙顶棚地板材料固有厚度附加材料高度有用线束 照射方向透视：透视：东 南 西 北 上 下摄影：摄影：东 南 西 北 上 下CT：旋转牙片；全景机牙片；全景机：无头颅侧位摄影含头颅侧位片方向：东南西北上下其他屏蔽防护机房门 1机房门 2机房门 3控制室门其他门观察窗采光窗材料固有厚度折合铅当量平开门 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接推拉门 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接 搭接 对接自闭器 有； 无
9、有； 无有；无 有； 无观察窗位置采光窗位置患者机房内候诊是；否机房内候诊方式铅屏风；其它放射工作人员曝光时操作位置透视：摄影：该台设备的操作人员（姓名）是否参与其他设备操作是； 否本项目的放射工作人员年剂量管理目标值不大于mSv举例 砖 +铅24cm+1mm评价报告号：受理流水号：放 射 诊 疗 建 设 项 目 职 业 病 危 害 放 射 防 护 评 价BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用6附件附件 2-2、机房及设备资料、机房及设备资料其它情况1 防护材料衔接方式： 对接；搭接2 吊顶：是否 ；吊顶高度及材料：3 钡水泥的密度：g/cm3, 每厘米钡水泥折合屏蔽厚度为mmPb , （
10、屏蔽材料选用钡水泥的填写）4控制室位于机房内角，控制室墙体屏蔽防护材料及厚度其它防护设施、设备、防护用品：（1）放射性警告标志牌：不设置；设置个数：将分别设置在：工作区入口处；每个机房门外其他（2）工作状态指示灯：不设置；设置个数； 将分别设置在：机房门外；控制室门外工作状态指示灯上文字警示语句：不设置；设置文字内容为工作状态指示灯的供电线路拟连接方式为：拟与 X 射线机低压供电线路的控制开关连接；拟设独立控制开关；其他工作状态指示灯的控制开关连接：与机房门连接；与控制室门连接其他（3）个人防护用品： 不配置工作人员防护用品；防护用品名称工作人员患者和受检者陪检者铅橡胶颈套件mmPb件mmPb
11、件mmPb铅橡胶帽子件mmPb件mmPb件mmPb铅橡胶围裙（铅衣）件mmPb件mmPb件mmPb铅橡胶性腺防护围裙（方形）或方巾件mmPb件mmPb件mmPb大领铅橡胶颈套件mmPb件mmPb件mmPb铅橡胶手套双mmPb铅眼镜付mmPb（4）其它防护设施、设备、防护用品：铅悬挂防护屏：不配置；配置： 尺寸（高） （宽） ，铅当量mmPb；铅防护吊帘：不配置； 配置 ：尺寸（高）（宽）铅当量mmPb ；移动铅防护屏风：不配置； 配置 ：尺寸（高）（宽）铅当量mmPb ；（5）放射防护注意事项 （告知牌、 宣传栏）设置；不设置； 设置位置：病人入口处；机房内显著位置；病人候诊区；其它BJBT/
12、JS-08医用诊断 X 射线专用附件附件 3、医疗机构放射工作人员情况表、医疗机构放射工作人员情况表与本项目相关的放射工作人员的总人数； 其中：本单位员工，外聘兼职员工(单位盖章/防护负责人签字)7序号姓 名学 历职 称是否持有 医 师执业证书执业范围是否接受个 人剂量检测放射工作职业 健康体检时间放射防护知识 培训证号放射工作 人员证号所使用 的设备是否为本 单位职工 12345678910BJBT/JS-08医用诊断 X 射线专用附件附件 4、申请项目所涉及的相关证明资料、申请项目所涉及的相关证明资料资料名称资料名称1单位法人执照正、副本全页复印件 1 套，加盖单位公章（红色） 2工商执照
13、正、副本全页复印件 1 套，加盖单位公章（红色） 3本单位辐射安全许可证正本、副本全页复印件 1 份，加盖单位公章（红色） 4本单位放射诊疗许可证正本、副本全页复印件 1 份，加盖单位公章（红色） 5申请评价项目场所合法使用文件（房产证或租赁协议）复印件 1 份，加盖单位公章（红色） 6与源项相关的其它部门批准文件复印件 1 份，加盖单位公章（红色） 7本单位平面图、放射工作场所及所在楼层平面图（标明室内尺寸、方向、门、窗）各 1 份加盖单位公章（红色） 8 大型医疗设备准予配置的批准文件正、副本复印件 1 份 9国家医疗器械注册证明文件正、副本全页复印件 1 份，加盖单位公章（红色） 10放
14、射源项购货合同复印件 1 份，加盖单位公章（红色）11医疗机构执业许可证正、副本全页复印件 1 份，加盖单位公章（红色）12医疗机构执业设置许可批件复印件 1 份 13如有其他说明，请添加附页说明，并加盖单位公章 14DSA 设备须提供 （至少 1 名本科以上或中级职称以上的影像医师至少 1 名影像技师至少 1 名相关内、外科专业技术人员）证书复印件 1 份 15.填写完整的放射诊疗建设项目职业危害放射防护评价申请表注：以上资料均需使用 A4 纸。提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。申请单位（盖章）对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。申请单位（盖章）8
