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1、保障编号： （此编号由区公共租赁住房管理局填写） 永川区公共租赁住房 申 请 书 申 请 人 联系电话 重庆市永川区公共租赁房管理局 印制 填表日期： 年 月 日 承 诺 书 本人严格遵守重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则的有关规定，承诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效，并同意永川区公共租赁房管理局调查核实本人及共同申请人的工作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。经审核，填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的 3 倍缴纳租金，5 年内不再申请公共租赁住房。 承诺人签名并加盖手印： 年 月 日 备注备注：1.所有申请人需提供表
2、-1；表-3；表-4；表-5（或公积金缴存证 明） ；表-6；婚姻状况证明；申请人和共同申请人身份证复印 件；户口本复印件（包括：主页、增减页、申请人及共同申请 人的常住人口登记卡） 。 2.合租的共同申请人需提供表-2；表-3；表-4；表-5（或公积金 缴存证明） ；表-6；婚姻状况证明。 3.个体工商户申请人还需提供：营业执照和税务登记证复印件。 4.区外来永务工的申请人及共同申请人还需提供：居住证复印件。5.申请人已承租我区政府直管公房和廉租房的，需提供租赁合同 和缴费证明。 永川区公共租赁住房申请表 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 单位地址 工作现状
3、企业 个体工商户 灵活就业 退休 机关事业单位 婚姻状况 联系电话 户 籍 所在地 通讯地址 邮政编码 申请人类型 本区户籍城镇居民（含已转户的农村居民） 大中专院校及职校毕业生 引进人才 全国、省部级劳模 全国英模 荣立二等功以上的复转 军人 其他进城务工人员 其他外地来永川区工作人员 社会保险 缴纳情况 养老 是（缴纳时间 年 月至今） 否 医疗 是（缴纳时间 年 月至今） 否 住房公积金 缴纳情况 是（缴纳时间 年 月至今） 否 月收入 工薪收入 元， 财产性收入 元， 共计 元。 家庭月收入 工薪收入 元， 财产性收入 元， 共计 元。 申请人住房情况是否在城区有私有产权房 是（房屋坐
4、落 ，建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m2） 否 是否在本区承 租公房或廉租 房 是（房屋坐落 ，建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m2） 否 申请之日前三年内在城区是否转让住房 是 否 拟申请 房屋 情况 地 点 申请居住人数 申请方式 家庭 单身人士 合租 户 型 一室一厅 二室一厅 是否服从调配 建筑面积 (m2) 表-1 附表附表（仅限仅限以以合租合租形式的形式的共同申请人填写共同申请人填写） ： 共 同 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 身份证号码 工作单位 单位地址 工作现状 企业 个体工商户 灵活就业 退休 机关事业单位 婚姻状况 联系电话 户 籍
5、 所在地 申请人类型 本区户籍城镇居民（含已转户的农村居民） 大中专院校及职校毕业生 引进人才 全国、省部级劳模 全国英模 荣立二等功以上的复转军人 其他进城务工人员 其他外地来永川区工作人员 社会保险 缴纳情况 养老 是（缴纳时间 年 月至今） 否 医疗 是（缴纳时间 年 月至今） 否 住房公积金 缴纳情况 是（缴纳时间 年 月至今） 否 月收入 工薪收入 元，财产性收入 元，共计 元。 住 房 情 况 是否在城区有私 有产权房 是（房屋坐落 ， 建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m2） 否 是否在本区承租公房或廉租房 是（房屋坐落 ，建筑面积 m2，户籍人数 人，人均建筑面积 m
6、2） 否 申请之日前三年内在城区是否转让住房 是 否 直 系 亲 属 住 房 情 况 直系亲属 姓 名 身份证号码 在城区拥有住房情况 套数 建筑面积(m2) 户籍人数 申请人父亲 申请人母亲 申请人配偶父亲 申请人配偶母亲 申请人配偶 子（女） 子（女） 表-2 共同申请人基本情况与申请 人关系 姓名 性 别 身份证号码 工作单位或就读学校 月收入 在城区住 房情况 有无 有无 有无 有无 有无 有无 备注：若住房情况选择“有” ，请将房屋坐落、建筑面积、户籍人数填写如下： 房屋坐落 ，建筑面积 m2，户籍人数 人。 申请人直系亲属住房情况 （ 必 填 ）直系亲属 姓 名 身份证号码 在城区
7、拥有住房情况 套数 建筑面积(m2) 户籍人数 申请人父亲 申请人母亲 申请人配偶父亲 申请人配偶母亲 申请人配偶 子（女） 子（女） 子（女） 具有法定扶养关 系的人 表-3 工作和收入证明 （申请人和共同申请人均需提供） 姓名 性别 身份证号码 工作单位 工作时间 年 月至 年 月 单位性质 企业 事业 国家机关 其他 人员类别 在编 合同 退休 灵活就业 无业 收入情况 月收入 元/月 现居住所在地址 现居住所在地居 住时间（例：某年某 月某日居住至今） 劳动合同签订年限 年 月至 年 月 情况属实。 单 位（公章） ： 经办人： 联系电话： 年 月 日 说说 明明 事事 项项 : :
8、1.此证明由公共租赁住房申请人所在工作单位出具并签署意见，灵活就业人员（含个体工商 户）工作收入证明由申请人现居住所在地居委会和街道办事处出具，无工作人员工作收入证 明由申请人户籍所在地居委会和街道办事处或镇人民政府出具；退休人员工作收入证明由原 工作单位出具； 2.收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得， 不包括每月缴纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费 等社会保险费和住房公积金； 3.“工作单位”栏，个体工商户填写营业执照的字号名称；灵活就业人员和无工作单位的填 “无” ； “人员类别”中勾选“合同”的，需写明“劳动
9、合同签订年限” ，其余人员无需填写； 4.出具证明单位应如实填写相关情况，若情况发生变化，请及时告知公共租赁房管理部门并 签署意见； 5. 根据永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假证明，经查证 属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。 表-4 社会保险缴纳证明 社会保险 缴纳情况 姓名 身份证 号码 社会保障号 参保方式 （ 单位 个人 ） 该同志至今仍在我 市参加社会保险，且 缴费状态正常。 社保 类别 城镇职工养老保险 （缴纳时间 年 月至今） 城镇职工医疗保险 （缴纳时间 年 月至今） 领取养老保险待遇 社保 类别 城镇企业职工基本养老保险， 领取金额 元/月 经审核
10、，查询人符合永川区公共租赁住房申请所需社会保险类型。 经办人： 单 位（公章） 年 月 日 说说 明明 事事 项项: : 1.此证明由社保经办机构出具，养老、医疗保险缴纳和公积金缴存情况只需证明其中一项， 如系退休人员，填写养老保险待遇情况； 2.出具证明单位应如实填写相关情况； 4. 社会保险缴纳证明在人力资源和社会保障局（二楼服务大厅公共服务窗口）出具； 3.根据重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假证明，经 查证属实的，依法依纪追究有关责任人员的责任。 表-5 住房状况查询证明 查询人： 关系 姓名 性 别 身份证号码 有无房产登 记和交易信 息 备注 申请人 有
11、 无 申请人配偶 有 无 申请人父亲 有 无 申请人母亲 有 无 申请人配偶父亲 有 无 申请人配偶母亲 有 无 子（女） 有 无 子（女） 有 无 子（女） 有 无 具有法定扶养关系的人 有 无 有 无 经办人： （盖章） 年 月 日 说说 明明 事事 项项: : 1.此证明需申请人持所有应查询人身份证或户口薄原件前往国土房管局房地产交易 中心（大南门兴茂大厦三楼）查询； 2.需对被查询人的房产登记和交易情况（含商品房预售备案登记情况）进行查询； 3.出具证明单位应如实填写相关情况； 4. 根据重庆市永川区公共租赁住房管理实施细则第三十四条规定，如提供虚假 证明，经查证属实的，依法依纪追究有
12、关责任人员的责任。 表-6 永川区公共租赁住房申请受理审核表 申请人 性别 联系电话 保障编号 身份证号 受理点意见 经审核，该宗申请资料齐备，拟符合永川区公共租赁 住房保障条件，拟准予登记。 经办人： 审核人： （盖章） 年 月 日 区公共租赁住房 局复审意见 科室负责人： 分管领导： 单位负责人 ： （盖章） 年 月 日 摇号配租情况 房屋 地址 户型 建筑 面积 永川永川公共租赁住房信用记录档案公共租赁住房信用记录档案 申请人 职业 联系电话 户籍所在地 实际居住地 家 庭 成 员 姓名 与申请人关系 性别 出生年月 工作单位 身份证号码 信 用 记 录 有无提供虚假证明材料等欺骗方式取得公共租住房的行为 有无拖欠公共住租赁房住房租金行为 有无转让、转租、 出借的行为 有无不再属于保障范围， 自书面通知 30 日内无正当理由拒不退房的行为 有无擅自装修或改变房屋结构、 使用性质的行为 有无在公共租赁住房中从事违法活动的 备注
