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1、老年人心力衰竭的管理湘南学院附属医院老年综合内科湘南学院附属医院老年综合内科1来自一个真实的来自一个真实的CASE2病案介绍：病例特点：1.老年男性，85岁，急性起病，病程2天。 2.临床表现：突发胸痛、胸闷伴气促2天。发病前无诱因，胸痛位于心 前区，呈发作性压榨样，持续数分钟，休息后可稍缓解，伴有胸闷、 气促；无出汗、血压下降，无放射痛等。起病以来精神状态较差，饮 食、睡眠欠佳，大小便如常。 3.既往史：有“高血压病”病史20余年（具体诊疗不详），测收缩压 最高达到180mmHg；有“痛风”病史6年，一直口服“痛风灵”（具 体剂量不详），无药物过敏史。 4.体查：T37.4，P62次次/分，
2、分，R20次次/分，分，BP97/57mmHg。神清。神清，急 性病容，颈软，甲状腺无肿大，理解力、记忆力、计算力正常，双瞳 孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，鼻唇沟对称，咽 反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音；心前区无抬举性搏 动，心界向左下扩大心界向左下扩大，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外侧1.0cm处， 心率62次/分，心音低钝，律齐，无杂音；腹部膨隆，无压痛、反跳 痛；四肢肌力、肌张力正常，跟膝胫试验阴性，病理征未引出。 5.辅查：入院快速血糖11.8mmol/L。3病案介绍：血常规化验 2017-02-18 17:21 参考值范
3、围 白细胞WBC 18.36 109/L 410 中性细胞数NEU# 16.21 109/L 27.7 中性细胞比率NEUT% 88.34 % 45774病案介绍：肝功+肾功能+E4A+心肌 酶谱+CRP化验 2017-02-18 18:22 参考值范围 尿酸尿酸 698.3 umol/L 180440 谷草转氨酶谷草转氨酶 146.4 U/L 2.037.0 肌红蛋白肌红蛋白 980.41 ug/L 0.0090 肌酸激酶肌酸激酶 1442.4 U/L 26196 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 768.8 U/L 115.0220.0 C反应蛋白 42.5 mg/L 010 尿素 16.73 mmo
4、l/L 2.98.2 肌酐肌酐 199.9 umol/L 59104 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 80 U/L 0255病案介绍： 2017-02-18 18:50 TNI 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I（免疫荧光）（免疫荧光）37.09 ng/ml 参 考值范围00.3 2017-02-19 10:03 ESR 血沉血沉 79 mm/h 参考值范围015 2017-02-21 23:04 PRO-BNP N末端末端B型钠尿钛原定量检测型钠尿钛原定量检测 14277.40 pg/ml 根据年龄分级，上述结果为4级6病案介绍：心电图资料7892017/2/18腹部床旁彩超超声所见：超声所见： 肝脏
5、形态饱满，包膜完整，表面光滑，实质回声增强，光点细密，后方回声 衰减，内未见明显肿块，肝内管系走行欠清晰，门静脉主干不扩张，内清。 胆囊:餐后胆囊，大小形态正常，壁不厚，囊内透声可，内未见明显结石及肿 块，CBD内径不扩张，内清。 脾:脾厚45mm，长约132mm，包膜完整，光滑，实质回声中等，内未见明显 肿块。 胰:胰腺大小形态正常，实质回声中等，内未见明显肿块，主胰管不扩张。 左肾大小约88*35mm，形态正常,轮廓清楚,实质回声低于同水平脾，集合系统 不分离，集合系统内未见结石及肿块。输尿管未见扩张。 右肾大小约87*39mm，形态正常,轮廓清楚,实质回声低于同水平肝，集合系统 不分离，
6、集合系统内未见结石及肿块。输尿管未见扩张。 膀胱壁光滑,壁不厚，内透声可，腔内未见明显结石及占位声像。 CDFI:示上述脏器内未见明显异常血流信号。超声提示：超声提示： 脂肪肝； 餐后胆囊； 脾大。102017/2/18心脏床旁彩超超声所见：超声所见： 心功能：EF：52% 左房大，余各房室大小正常； 室壁不厚； 左室后壁及下壁室壁运动减弱； 主动脉瓣回声增粗增强，余瓣膜回声尚可； 主动脉及肺动脉内径不宽，二者未见明显交通； 心包腔可见深约10mm液暗区； 二尖瓣前后叶逆向，主动脉重搏波存在。 CDFI:二尖瓣口可见中量返流信号； 二尖瓣口流速E峰超声提示：超声提示： 左房大左房大； 室壁运动
7、节段性减弱室壁运动节段性减弱； 主动脉瓣退行性变； 心包少量积液； 二尖瓣中度返流； 左室舒张功能减退左室舒张功能减退。112017/2/22 0:06:43心脏床旁彩超超声所见：超声所见： 心功能：心功能：EF：22% 左房大（38mm），左室大（57mm），余各房室大小正常； 室壁不厚； 左室后壁及下壁室壁运动减弱； 主动脉瓣回声增粗增强，余瓣膜回声尚可； 主动脉及肺动脉内径不宽，二者未见明显交通； 心包腔可见深约6mm液暗区； 二尖瓣前后叶逆向，主动脉重搏波低平。 CDFI:三尖瓣口及二尖瓣口可见大量返流信号，CW估测PASP：45mmHg； 二尖瓣口流速E峰A峰。超声提示：超声提示：
8、左房左室大左房左室大； 室壁运动节段性减弱室壁运动节段性减弱； 主动脉瓣退行性变； 主动脉弹性减退； 心包少量积液； 二尖瓣三尖瓣重度返流； 轻度肺高压； 左室收缩及舒张功能减退左室收缩及舒张功能减退。122017/2/28 18:06:51心脏床旁彩超超声所见：超声所见： 心功能：心功能：EF：53% 左房轻大约38mm，余各房室大小正常； 室壁不厚； 左室下壁基底段心肌变薄，回声增强，运动异常，前壁心尖段心肌变薄，回 声增强，运动 减低，余室壁运动未见明显异常； 主动脉瓣回声增粗增强，余瓣膜回声尚可； 主动脉及肺动脉内径不宽，二者未见明显交通； 心包腔未见明显积液； 二尖瓣前后叶逆向，主动
9、脉重搏波存在。 CDFI:二尖瓣口可见中量返流信号； 二尖瓣口流速E峰超声提示：超声提示： 节段性室壁运动异常； 左房轻大； 主动脉瓣退行性变； 二尖瓣中度返流； 左室舒张功能减退。132017/3/4 17:51:27胸腔床旁彩超 超声所见：超声所见： 坐位双侧胸腔对比扫查： 左侧胸腔肩胛下线第7肋以下见液暗区分布， 最大深度约88mm，透声可，内可见肺组织漂 浮，不宜穿刺定位不宜穿刺定位。 右侧胸腔肩胛下线第7肋以下见液暗区分布， 最大深度约30mm，透声可，不宜穿刺定位不宜穿刺定位。 腹腔:腹腔未见明显包块及异常液暗区回声。 CDFI:示上述脏器内未见明显异常血流信号。 超声提示：超声提
10、示： 双侧胸腔积液。 142017/2/18 胸部胸部CT平扫平扫 影像学表现：双肺纹理明显增多，以双下影像学表现：双肺纹理明显增多，以双下 肺明显；肺明显；右肺中叶及左上肺下舌段见些许右肺中叶及左上肺下舌段见些许 条索影条索影，邻近胸膜见粘连征，双肺透亮度，邻近胸膜见粘连征，双肺透亮度 稍高，双肺尖见些许小泡状透亮区，稍高，双肺尖见些许小泡状透亮区，心影 增大，部分冠脉呈线状高密影，主动脉亦，主动脉亦 见钙斑影，纵隔内无明显肿大淋巴结，见钙斑影，纵隔内无明显肿大淋巴结，双双 胸腔无明显积液征胸腔无明显积液征，双胸膜稍增厚。，双胸膜稍增厚。 影像学结论影像学结论 1、支气管疾患、肺气肿伴双、支
11、气管疾患、肺气肿伴双 肺慢性炎症；肺慢性炎症； 2、多发冠脉及主动脉钙化。、多发冠脉及主动脉钙化。152017-2-18胸部CT162017-2-18胸部CT172017/3/7 胸部胸部CT平扫平扫 影像学表现影像学表现 ：双肺纹理增多、紊乱，：双肺纹理增多、紊乱，肺野肺野 内可见多发斑片状、片状高密度影，密度内可见多发斑片状、片状高密度影，密度 不均，边界不清不均，边界不清；双侧胸腔可见弧形液性双侧胸腔可见弧形液性 密度影，右侧明显，厚约密度影，右侧明显，厚约38mm，心脏增大，心脏增大， 冠状动脉壁可见钙化；主动脉弓处可见一冠状动脉壁可见钙化；主动脉弓处可见一 局限性膨出。局限性膨出。
12、影像学结论：影像学结论：支气管疾患并肺部感染；双支气管疾患并肺部感染；双 侧胸腔积液侧胸腔积液；主动脉弓突出：考虑动脉瘤；主动脉弓突出：考虑动脉瘤； 建议建议CTA检查；心脏增大、冠状动脉钙化。检查；心脏增大、冠状动脉钙化。182017/3/7 胸部胸部CT平扫平扫192017/3/8主动脉成像主动脉成像 主动脉成像+CTA：主动脉瓣区见片状高密度钙化影，胸、腹主动脉及 髂总动脉管壁及其腹腔内主要分支见管壁多发钙化斑块形成管壁多发钙化斑块形成，升主动 脉直径约30mm，主动脉弓、降主动脉、腹主动脉走形迂曲，管壁见 多发溃疡形成，腹腔干开口处中度狭窄，右侧肾动脉近端轻、中度狭 窄，肠系膜上动脉，
13、左侧肾动脉管壁稍毛糙，尚未见明显管腔狭窄及 扩张征象；距左肾动脉开口处约距左肾动脉开口处约55mm处以下腹主动脉管腔明显扩张，处以下腹主动脉管腔明显扩张， 最大横径约最大横径约39mm，管腔宽约，管腔宽约26mm，病变段血管长约，病变段血管长约60-62mm。双侧 髂总动脉、髂内外动脉管壁见多发钙化斑块影。腹主动脉周围未见渗 出。肠曲分布及形态未见异常。腹膜后未见明确增大淋巴结。未见腹 水征。心影增大心影增大，冠状动脉亦见多发线状钙化影；扫描双下肺见斑片 状密度增高影，边界不清，双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全。 影像学结论 1、主动脉全程、主动脉全程+CTA：
14、腹主动脉瘤（肾下型），腹主动脉瘤（肾下型）， 腹腔干开口处、右侧肾动脉近端狭窄；主动脉粥样硬化并多发腹壁溃腹腔干开口处、右侧肾动脉近端狭窄；主动脉粥样硬化并多发腹壁溃 疡形成，请结合临床分析；疡形成，请结合临床分析； 2、心影增大，冠脉硬化；、心影增大，冠脉硬化； 3、双肺感染、双肺感染 性病变，双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全。性病变，双侧胸腔积液，双下肺部分膨胀不全。20腹主动脉粥样硬化腹主动脉粥样硬化21腹 主 动 脉 瘤 肾 下 型22腹 主 动 脉 瘤 肾 下 型 侧 面 观23入院时的诊断和治疗 诊断： 1.冠心病 心绞痛型 心 功能2级 2.肺部感染 3.高血压病 3级，很高 危
15、组 治疗： 抗血小板聚集、调脂 稳定斑块、改善心肌 供血、营养心肌、维 持内环境稳定及对症、 支持治疗等处理 根据情况决定是否使 用抗生素24多学科会诊诊断结论 2017-02-18心内科急会诊心内科急会诊诊断：1、冠心病 急性ST段抬高型下壁心梗 killip I级 2017-02-19肾内科会诊肾内科会诊诊断：1.慢性肾脏病 急性加重期；2.泌尿系感染 2017-02-26呼吸内科会诊呼吸内科会诊诊断：1.AECOPD;2. 支气管肺炎；3.肺心病 2017-02-26消化内科会诊消化内科会诊诊断：同贵科 2017-02-26心血管内科会诊心血管内科会诊诊断：冠心病 急 性ST段抬高型下壁、侧壁心梗 killip IV级25病例小结： 患者高龄男性，有高血压、冠心病、慢阻肺等 病史。症状表现为胸痛胸闷气促；体征有呼吸 费力、肺部啰音、心界扩大；化验结果有白细 胞增高、血沉增快、心肌酶增高、心肌损伤标 志物增高、肾功能损害、特异性的TNI、BNP阳 性；心电图有病理性Q波、ST段抬高、T波改变； 心脏、胸腔彩超有心室结构改变、L
