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1、1高级心血管生命支持高级心血管生命支持ACLS丁美祥2有效的复苏团队有效的复苏团队 复苏团队的要素： 封闭式循环交流 清楚的提示信息 明确的任务和职责 知道自己的局限性 知识共享 建设性干预 重新评估和总结 相互尊重3封闭式循环交流封闭式循环交流 组长给每位组员分配了任务 组长通过收到该组员的明显应答并与其进 行良好的目光接触，确认其已收到并理解 该任务 组长与组员之间有信息反馈 在分配另一项任务之前，组长将等着听到 组员确认任务已完成4清楚的提示信息清楚的提示信息 指派任务用恰当的语调，简短的语言，肯定的语气来传递 组员在执行药物医嘱前应口头重复医嘱 如存在任何疑问，均应对命令进行询问5明确
2、的任务和职责明确的任务和职责 组长明确、均衡地给每位组员分配任务 组员应发现并执行明确说明且合乎自己能力水平的任务 如果被分配的任务超出自己的经验或能力，要求换一项新的任务6知道自己的局限性知道自己的局限性 尽量在早期寻求协作，而不要等到患者恶化到不得已时才寻求 避免在没有寻求经验更丰富的人员建议之前，使用或开始不熟悉的治疗方法7知识共享知识共享 组长应鼓励形成一种知识共享的环境，如不确定下一步的最佳措施，可以寻求建议 可向组员询问是否忽略了任何事情8建设性干预建设性干预 如将发生的操作在当时可能不适当，组长或组员可能需要进行干预 建设性干预应巧妙进行，避免发生冲突 如需建设性批评，应在复苏结
3、束后9重新评估和总结重新评估和总结 组长应随时关注患者的状况和已进行的干预，评估干预效果，并相应调整干预方案 提请持续注意关于鉴别诊断的决定 当患者病情变化时，清楚地提请注意，并增强监测10考核要求团队协作团队协作 组长给每位组员分配了任务 组长与组员之间有信息反馈 医务人员之间必要的沟通 组员间相互协调的能力11考核要求操作技能操作技能 始终保证高质量的CPR 正确的CPR流程 正确识别心律 正确的除颤能量 正确使用药物（包括剂量） 能分析心跳骤停的原因（H和T）12考核要求综合能力综合能力 语言表述清楚 对病情的判断和评估正确、得当 处理患者过程中思路清晰 反应敏捷、顺利组织施救过程131
4、4Its all about high-quality CPR！1516核心病例核心病例 呼吸停止病例 无脉性骤停病例（VF/VT，心搏停止/PEA） 心动过缓病例 心动过速病例 ACS病例 急性卒中病例17无脉性骤停无脉性骤停18VF19VT20TDP212223VF/VT CPR 电除颤 自动体外除颤仪（AED） 手动除颤仪 药物治疗 病因治疗24VF/VT电除颤电除颤 双相波：起始能量120200 J，随后采取相 同或更高能量 单相波：起始能量360 J ，随后采取相同能 量 如室颤被终止，后又复发，直接采取上次 成功终止时使用的能量252627VF/VT药物治疗药物治疗 当至少给予一次
5、电除颤和2分钟CPR后VF或VT仍 持续，可给予肾上腺肾上腺素素肾上腺素肾上腺素 每35min 1mg肾上腺素IV/IO 如IV/IO通路延误或不能建立，也可气管内给药（22.5mg）28VF/VT药物治疗药物治疗 当VF/VT 对 CPR，电除颤以及血管加压素 治疗均无效时，可考虑使用胺碘酮胺碘酮 用法：首剂300mg静推，必要时35分钟后 可再静推150mg 如无法获得胺碘酮，可考虑利多卡因利多卡因替代29PEA/Asystole CPR 药物治疗 肾上腺素：每35分钟，1mg IV/IO 不常不常规使用阿托品！规使用阿托品！ 病因治疗30病因治疗病因治疗31心动过缓心动过缓3233 如出
6、现了心动过缓相关的不稳定表现（如足够通气后仍持续的急性意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克 ） ，首选阿托品阿托品 如阿托品无效，在等待安置临时起搏器时可静脉使用有-受体激动效应药物（多巴胺，肾上腺素多巴胺，肾上腺素）或经皮起搏 （TCP）34心动过缓药物治疗心动过缓药物治疗阿托品阿托品多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素35起搏起搏 对于不稳定，且阿托品无效的患者应采用 经皮起搏（TCP ） 对于伴有高度AVB且不稳定的患者，当无 法建立静脉通道时应考虑立即起搏 如果患者对药物及 TCP均无效, 应考虑经静 脉起搏36心动过速心动过速373839电复律电复律 如心动过速患者出现心律失常相
7、关的血流 动力学不稳定表现（如急性意识改变，缺 血性胸部不适 ，急性心衰，低血压或休 克） ，应立即行电复律 尽可能在复律前建立静脉通道 如患者神志清醒，应给以镇静 但如患者极度不稳定，尽快电复律！40房颤：房颤： 初始能量（双相波） 120200 J （Class IIa） 如无效可增加能量重复房扑及其他室上速：房扑及其他室上速： 初始能量双相波50 100 J ，单相波200 J 如无效可增加能量重复（Class IIa）41电复律电复律有脉搏的单形规律室速有脉搏的单形规律室速： 同步电复律 起始能量100 J（单/双相波） 如无效可增加能量 （Class IIb）多形室速多形室速 非同步
8、电复律，采用除颤剂量（双相波120200 J，单相波360 J ）42室上性心动过速室上性心动过速 Vagal Maneuvers 腺苷 钙通道阻滞剂 受体拮抗剂43 如果未合并低血压，规律的窄QRS波心动过速可 选择腺苷腺苷，同时做好同步电复律的准备 用法：6 mg 快速IV ，如无效，12分钟后可再IV 12 mg 如腺苷和迷走神经刺激未能终止 ，或 PSVT治疗后复发，或上述治疗提示是其他形式的室上速（如房颤或房扑），可考虑使用长效房室结阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓） 或受体阻滞剂受体阻滞剂44钙通道阻滞剂适应证 腺苷或迷走神经刺激无效或
9、复发的稳定的 窄QRS波心动过速 用于房颤或房扑患者控制心室率45维拉帕米： 2.5 5 mg IV ，大于 2 min （老年患者应 大于3 min） 如无效且无不良反应，可每15 30 min重 复静推5 10 mg ，总量不超过 20 mg 也可每15 min 静推5 mg ，总量不超过 30 mg46地尔硫卓 15 20 mg （0.25 mg/kg）IV，超过2 min 必要时15 min后可再给予20 25 mg （0.35 mg/kg）静推 维持剂量：5 15 mg/h，根据心率调整滴 速47注意事项 仅用于窄QPS波心动过速（规律或不规律） 避免用于心衰，合并预激的房颤或房扑
10、， 室速48受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）推荐剂量为5mg 缓慢静脉注射（超过5 分钟）。10 分钟后无效，如果第一个剂量能够很好耐受，第二剂5mg 缓慢静脉注射（超过5 分钟）。美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol ）缓慢静脉或骨内注射5mg，间隔5 分钟一次，直至总量15mg 。普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol ）总量0.1mg/kg分为三等分，以2-3 分钟间隔缓慢静脉注射。给药速率每 分钟不超过1mg/min。如果需要在2 分钟内可重复总剂量。49受体阻滞剂受体阻滞剂艾司洛尔（艾司洛尔（ esmolol ）负荷剂量500g/kg（0.5mg/k
11、g），2分钟静脉注射。然后以每分钟50g/kg（0.05mg/kg/min）维持静脉滴注4 分钟，直至总剂量200g/kg。如反应不充分，再给予第二剂500g/kg 静脉注射1 分钟，维持注射量增至每分钟100g/kg（0.1 mg/kg）最大输注速率：每分钟300g/kg0.3 mg/kg/min50受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项 避免用于哮喘、气道阻塞性疾病、失代偿 心衰以及合并预激的房颤或房扑51注意事项 房室结阻断剂（包括腺苷，钙通道阻滞剂， 受体阻滞剂或地高辛）均不适用于伴预 激的房颤或房扑患者 应避免联合使用长效房室结阻断剂52规律宽规律宽QRS波波 对于起源尚不确定的，规律的单形性
12、宽QRS波心动过速， 可考虑静推腺苷（用法同室上速） 对于可能是室速但稳定的患者，首选静推抗心律失常药物 或电复律。 可以静推的抗心律失常药物包括普鲁卡因 （Class IIa）, 胺碘酮（Class IIb）, 或索他洛尔（Class IIb） 普鲁卡因和索他洛尔应避免用于QT间期延长的患者 如果已给予一种抗心律失常药物，在未获得专科意见之前 不应使用第二种抗心律失常药物 如果抗心律失常药物无效，应考虑电复律或专科会诊53规律宽QRS波普鲁卡因普鲁卡因 用法： 2050 mg/min，直至心律失常被抑 制，或出现低血压，或 QRS 波宽度延长 50%，或最大剂量达到17 mg/kg。维持剂
13、量为14 mg/min. 避免用于QT延长和充血性心衰患者54规律宽QRS波胺碘酮胺碘酮 对于有冠心病和心室功能差的患者，可有效预防 单形性室速复发和顽固性室性心律失常 用法：150 mg IV ，超过10分钟。必要时可重复。 维持剂量：前6小时1mg/min，后逐渐减量，总量 不超过2.2 g /24h 利多卡因利多卡因 无法获得胺碘酮时可以替代 用法：11.5 mg/kg IV ，维持剂量：14mg/min （3050 g/kg.min）55房颤或房扑房颤或房扑控制心室率 静推受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道 阻滞剂 （如地尔硫卓）（Class IIa） 对于合并充血性心衰的患者可考虑地高辛
14、 和胺碘酮控制心室率 对于合并预激的房颤患者应避免使用房室 结阻断剂（如腺苷，钙通道阻滞剂，地高 辛和受体阻滞剂）56多形性室速 与室颤一样，需尽快除颤 药物预防主要针对室速的基础病因及窦性心律下 是否存在 QT间期延长 如存在长QT间期，应注意终止任何可延长QT间 期的药物，纠正电解质紊乱 硫酸镁可用于尖端扭转性室速（长QT相关的多形 室速）57多形性室速 无QT延长时，多源室速最常见的原因是心肌缺血， 此时静推胺碘酮和受体阻滞剂可能减少心律失 常发生率 （Class IIb） 除了缺血和长QT综合征，其他可致多源室速的原 因还包括儿茶酚胺性室速（受体阻滞剂可能有效) 以及Brugada s
15、yndrome （异丙肾上腺素有效）5859606162急诊评估与治疗急诊评估与治疗63STEMI 尽可能通过溶栓或直接球囊扩张（PCI）实 现早期再灌注治疗 再灌注目标再灌注目标 从入急诊科至首次PCI的目标时间为90min 从入急诊科至开始溶栓治疗的目标时间为 30min646566676869 如在出现中风症状 3 h内为急性缺血性卒中患者给予重组 组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，则预后功能良好的可能性会 提高 如在出现症状的 3 4.5 h之间为慎重选择的急性缺血性卒 中患者进行 IV rtPA 治疗，同样可取得良好的临床效果； 但与在 3 h内治疗相比，实现的临床优势较小 在出现症状后的 3 4.5 h使用 IV rtPA 目前尚未通过美国 FDA批准707172
