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1、医疗管理核心制度医疗管理核心制度吴 凡吴 凡武汉大学人民医院武汉大学人民医院1 1分级护理制度分级护理制度危急结果报告制度危急结果报告制度首诊负责制度首诊负责制度查房管理制度查房管理制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度值班、交接班制度值班、交接班制度病历管理制度病历管理制度分级护理制度分级护理制度医师根据医师根据-病情 -自理能力 （BI）-病情 -自理能力 （BI）医师 开医嘱医师 开医嘱护士 执行护士 执行00510上下楼梯051015平地行走051015床椅转移00510如厕00510控制小便00510控制大便00510穿衣0005修饰00
2、05洗澡00510进食完全依赖极大帮助部分帮助完全独立项目Barthel指数（BI）评定量表Barthel指数（BI）评定量表Barthel指数意义Barthel指数意义0无依赖60-99轻度依赖41-60中度依赖1000109/L 血小板计数(PLT)成人：200g/L 新生儿：223g/L血红蛋白含量（Hb）30109/L白细胞计数（WBC）危急检验结果预警界值危急检验结果预警界值项目项目凝血检查70秒 （抗凝治疗者：APTT150秒）激活部分凝血活酶时间 （APTT）25秒 （抗凝治疗者：INR3.5、PT38.6秒）凝血活酶时间(PT)临床生化1.5ng/ml肌钙蛋白I（cTnI）6.
3、5mmol/L钾（K+）血气分析的危急结果75%血氧饱和度(SatO2)40mmHg 氧分压（PO2）15mmol/L碳酸氢根(HCO3-)血培养的危急结果培养阳性 尤其是多重耐药菌血培养致命性心率失常（心电图） 心室扑动、颤动 室性心动过速 多源性、ront型室性早搏 频发室性早搏并Q-T间期延长 预激伴快速心房颤动 心室率大于180次/分的心动过速 二度型及高度、三度房室传导阻滞 心室率小于45次分的心动过缓 大于秒的心室停搏放射科危急值 中枢神经系统： 严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 硬膜下/外血肿急性期 脑疝、急性脑积水 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（
4、范 围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重 ，与近期片对比超过15以上 脊柱、脊髓疾病-X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、 锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊 呼吸系统：-气管、支气管异物-液气胸，尤其是张力性气胸-肺栓塞、肺梗死； 循环系统-心包填塞、纵隔摆动-急性主动脉夹层动脉瘤消化系统 食道异物 消化道穿孔、急性肠梗阻 急性胆道梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 肝脾胰肾等腹腔脏器出血颌面五官急症 眼眶内异物 眼眶及内容物破裂、骨折 颌面部、颅底骨折超声科危急值 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 大量心包积液，前
5、壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血病理科危急值 结果是临床医生未能估计到的恶性病变 恶性肿瘤出现边缘阳性 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致首诊负责制度首诊负责制度 首次接诊的科室为首诊科室首次接诊的科室为首诊科室 首次接诊的医师为首诊医师首次接诊的医师为首诊医师 热情接待，不得推诿和拒诊患者热情接待，不得推诿和拒诊患者 不属该科诊治范畴者-建议、协助患者到相应科室诊治不属该科诊治范畴者-建议、协助患者到相应科室诊治 诊断清楚的他科疾病患者-可由首诊医师收到相应专科住院治疗诊断清楚的他科疾病患者-可由首诊医师收到相应专科住院治疗 患有复杂、疑难疾病患者-首诊医师处理
6、有困难,请示上级医师或科主任患有复杂、疑难疾病患者-首诊医师处理有困难,请示上级医师或科主任 危重病人抢救时-首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持,不得拖延和拒绝危重病人抢救时-首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持,不得拖延和拒绝 接诊后若存在其它专科疾病由首诊医师与相关科室联系会诊-病情较轻者，建议自带病历到相关科室接受会诊-病情危重者在首诊科室等待会诊等待过程中,患者的病情观察和治疗由首诊科室负责接诊后若存在其它专科疾病由首诊医师与相关科室联系会诊-病情较轻者，建议自带病历到相关科室接受会诊-病情危重者在首诊科室等待会诊等待过程中,患者的病情观察和治疗由首诊科室负责 受邀会诊医师考虑患
7、者所患是本科疾病则由受邀科,负责处理。否则，仍由首诊科负责处理受邀会诊医师考虑患者所患是本科疾病则由受邀科,负责处理。否则，仍由首诊科负责处理 门诊各科的治疗由开单的科室负责，必要时由相关科室协助处理门诊各科的治疗由开单的科室负责，必要时由相关科室协助处理 危重患者转科或住院时-由首诊科室负责陪同护送危重患者转科或住院时-由首诊科室负责陪同护送 首诊医师开具的各种检查单-当班不能出结果时-应约定下次就诊时间或交给下一班医师处理首诊医师开具的各种检查单-当班不能出结果时-应约定下次就诊时间或交给下一班医师处理 需转院治疗-首诊医师需征得上级医师或科主任同意-报医务科或院总值班审批需转院治疗-首诊
8、医师需征得上级医师或科主任同意-报医务科或院总值班审批查房管理制度查房管理制度 病房三级管理-正（副）主任-主治-住院医师病房三级管理-正（副）主任-主治-住院医师 查房频次-主任医师1周至少1次-副主任医1周至少2次-主治医师至少1次-住院医师每日2次查房频次-主任医师1周至少1次-副主任医1周至少2次-主治医师至少1次-住院医师每日2次 正（副）主任医师查房-解决疑难、危重病例的诊断及治疗问题-审查新入院病人的诊疗计划-决定重大手术、特殊检查及治疗-抽查病历等医疗文书书写质量-结合具体病例,讲解有关疾病新进展-结合临床病例考核下级医师 “三基”掌握情况-听取医师、护士诊疗、护理意见-进行必
9、要的教学工作-决定病人转院正（副）主任医师查房-解决疑难、危重病例的诊断及治疗问题-审查新入院病人的诊疗计划-决定重大手术、特殊检查及治疗-抽查病历等医疗文书书写质量-结合具体病例,讲解有关疾病新进展-结合临床病例考核下级医师 “三基”掌握情况-听取医师、护士诊疗、护理意见-进行必要的教学工作-决定病人转院 主治医师查房-对新入院、危重、诊断未明、效果不好者为重点-听取住院医师，指导修订诊疗计划-检查下级医师医疗文书书写、纠正错误-检查医嘱执行情况及疗效-决定一般手术和必要检查及治疗-执行术前或特殊检查、知情同意谈话制度-提出病人转院建议，决定其出院主治医师查房-对新入院、危重、诊断未明、效果
10、不好者为重点-听取住院医师，指导修订诊疗计划-检查下级医师医疗文书书写、纠正错误-检查医嘱执行情况及疗效-决定一般手术和必要检查及治疗-执行术前或特殊检查、知情同意谈话制度-提出病人转院建议，决定其出院 住院医师查房 -每天至少二次重点巡视危重、疑难、诊断不明、新入院、术后 患者 -追踪辅助检查完成和当天医嘱执行情况分析检查结果，提出进一步诊疗意见 -观察病情变化，及时处理，记录处理情况 -指导实习医师 -检查患者饮食，征求患者意见，加强沟通住院医师查房 -每天至少二次重点巡视危重、疑难、诊断不明、新入院、术后 患者 -追踪辅助检查完成和当天医嘱执行情况分析检查结果，提出进一步诊疗意见 -观察
11、病情变化，及时处理，记录处理情况 -指导实习医师 -检查患者饮食，征求患者意见，加强沟通 上级医师首次查房时限与记录-主治医师24小时-主治医师收治病人，副主任医师48小时内-急诊或危重病例于入院后即时完成-补充的病史和体征病情分析诊断与鉴别诊断、诊疗计划及预后查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现-上级医师及时审阅查房记录，签名确认上级医师首次查房时限与记录-主治医师24小时-主治医师收治病人，副主任医师48小时内-急诊或危重病例于入院后即时完成-补充的病史和体征病情分析诊断与鉴别诊断、诊疗计划及预后查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现-上级医师及时审阅查房记录
12、，签名确认科主任或主任医师查房科主任或主任医师查房下级医师准备按自下而上逐级回答提问经治医师汇报病情及提出需解决的问题其它医师，就病情与下一步诊治提出具体意见科主任或主任医师总结性发言并做肯定性指示下级医师准备按自下而上逐级回答提问经治医师汇报病情及提出需解决的问题其它医师，就病情与下一步诊治提出具体意见科主任或主任医师总结性发言并做肯定性指示 每医疗组应有住院医查房对新入院患者初步处理、书写首程每医疗组应有住院医查房对新入院患者初步处理、书写首程 上级医师查房明确提出的新治疗意见落实情况应记载在病程中上级医师查房明确提出的新治疗意见落实情况应记载在病程中 节假日,各科据病情安排医师查房节假日
13、,各科据病情安排医师查房 手术者术后第一天亲自查房手术者术后第一天亲自查房 科主任查房每周普查1次,了解与审查全科患者诊疗情况解决疑难问题,如有危重患者随时查房科主任普查时，全科医师、护士长参加每周应有登记本上登记科主任查房每周普查1次,了解与审查全科患者诊疗情况解决疑难问题,如有危重患者随时查房科主任普查时，全科医师、护士长参加每周应有登记本上登记 教学查房 提前通知教学查房病例 每月各科1至2次 全科医师、进修及实习医生务必参加 重点讨论某疾病的诊疗及进展 各科固定科主任医疗、教学查房时间 报医务科备案教学查房 提前通知教学查房病例 每月各科1至2次 全科医师、进修及实习医生务必参加 重点
14、讨论某疾病的诊疗及进展 各科固定科主任医疗、教学查房时间 报医务科备案疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 入院7到10天未确诊或疗效不确切入院7到10天未确诊或疗效不确切 病情危重，诊断不清，可随时讨论病情危重，诊断不清，可随时讨论 讨论 由科主任或主治医师以上职称医师主持 工作时间,全体参加 节假日,值班医师参加讨论 由科主任或主治医师以上职称医师主持 工作时间,全体参加 节假日,值班医师参加 详细内容应记录在相应记录本中详细内容应记录在相应记录本中 发言医师意见，归纳后记载在病程中发言医师意见，归纳后记载在病程中 讨论记录本和病程记录由经治医师书写讨论记录本和病程记录由经治医师书写 主持人审
15、阅并签名主持人审阅并签名 同时应及时实施讨论意见同时应及时实施讨论意见 讨论后仍诊断不清，疗效不佳 可请院内或院外专家讨论讨论后仍诊断不清，疗效不佳 可请院内或院外专家讨论 讨论记录包括日期、主持人及参加人姓名、职务、 对病情分析和诊疗意见讨论记录包括日期、主持人及参加人姓名、职务、 对病情分析和诊疗意见 医师未在规定时间内提出讨论，扣减其处方权得分医师未在规定时间内提出讨论，扣减其处方权得分 提出请求后24小时，科室未讨论扣科主任考核得分提出请求后24小时，科室未讨论扣科主任考核得分会诊制度会诊制度 疾病涉及多专业,暂无法明确诊断或疗效不佳,及时 提出会诊申请疾病涉及多专业,暂无法明确诊断或疗效不佳,及时 提出会诊申请 科内不同专业间会诊-按专业收治患者,如患本科其它专业疾病
