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1、中国临床医生2 0 0 8耳 第3 6卷 第 1 2期 ( 总9 0 3 ) 讲座 用量而定， 1 5 g以下先煎3 0分钟左右， 1 5 3 0 g 先煎 6 0分钟左右 ， 剂量加大， 煎煮时间相应延长。川乌、 草乌的煎煮方法仿此。 【 防止不良反应发生】 本草从新 记载： 附子 “内真热而外假寒 ， 热厥似寒， 因热霍 乱等证服之， 祸不旋踵” ， 草乌头“ 至毒无所酿制 ， 不可轻投” ， 茴 香“ 昏目发疮， 若阳道数举， 得热则吐者， 均戒” ， 川 椒“ 阴虚火旺之人 ， 在 所大忌” ， 胡椒 “ 损肺走气， 动 火动血， 损齿昏目， 发疮痔脏毒” ， 吴茱萸“ 损气动 火，
2、昏目发疮” 等等。此 外， 温里药 药性 温热， 孕妇 慎用， 误用易致堕胎。 【 参考现代研究用药】 附子有强心、 升压、 抗炎、 镇痛等作用。肉桂能抗血栓形成 ， 促进肠管运动， 促 使肠道积气排 出。吴茱萸 能抑制肠道 的异常发酵， 促进消化液的分 泌。花椒有较 强的抗 白血病作用， 又能抗菌、 驱蛔、 局部麻醉。胡椒具抗癫痫、 促进消 化等作用。丁香能健胃、 抗菌、 抗病毒。八角茴香有 促进 胃肠蠕动及升高 白细胞等作用。小茴香有健 胃 及雌 激素样作用。干姜有保 护 胃黏膜、 抗 溃疡、 解 痉、 止泻、 止咳平喘及抗凝血等作用。 中华本草 收载的8 9 8 0味药中， 温热性的 占
3、 2 3 7 ， 寒凉性的 占4 1 7 ， 表 明温热药的种类少。 然临床病证， 惟可分为阴证和 阳证两大类， 故用数量 相对较少 的温热药 防治 阴证 ， “ 任务艰 巨”， 这就 需 要我们对每一味温热 药的合理应用进行深入研 究， 然后才有望给 阴证患者带来福音。 收稿 日期 ： 2 0 0 8 0 81 8 常用局部麻醉技术 1 局部麻醉概述 1 1 局部麻醉的概念麻醉作用 只限于躯体某一 局部的麻醉方法， 称为局部麻醉 ， 简称局 寐。产生局 部麻醉作用 的药物称为麻醉剂， 又称麻 药。外科临 床实际工作中最常用的局部麻醉有局部浸润麻醉、 区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 3种方法。 1
4、 2 局部麻醉的意义局部麻醉简便易行， 安全 性 大， 并发症少， 对患者生理功能影响也较小， 除过敏 体质外， 几乎无禁忌证 ， 特别适用于浅表手术和某些 中、 小型手术， 也适用于年老体弱、 重危、 饱食后患 者 ， 或合并糖尿病、 肝、 肾功能不全者， 是 临床上最常 使用的麻醉方法。局部麻醉费用低廉、 经济实用 ， 尤 其适用于各级基层 医疗机构。 1 3 重视局麻操作技能 局部麻 醉不同于 一般 的 注射技术。虽然简便易行， 但真正熟练掌握这一技 术， 并获得 良好的、 充分 的麻醉效果 ， 也非易事。局 麻一般是 由术者完成的， 每个外科 医生只有熟练掌 握 了这一最基本的技术操作
5、 ， 工作 中才能得心应手， 初 涉外科工作的医生尤应如此。否则， 患者不时的 呻吟和躁动， 不仅直接影响手术操作 ， 也影响术者的 情绪， 很难保证手术质量。 1 4做好 局麻 的要 点 1 4 1 选择适当的麻醉方法 根据不 同的病变部位、 病变性质、 病变范 围大小 以选 择适 当的麻 醉方法。 一般部位选 用局部浸润麻醉； 手指、 手 掌、 足 趾、 足 掌、 耳部 、 阴茎、 胸壁可选用神经 阻滞麻醉 ； 某些特殊 部位如乳房、 头皮 、 肛 门则可选用区域 阻滞麻醉。 1 4 2 麻药浓度、 剂量适当 麻 药浓度 由麻醉方法决 定， 同时要严格掌握麻药用量， 防止麻药中毒。原则 上
6、应采用最低有效浓度 ， 特别注意用于局部浸润麻 醉和 区域阻滞麻醉时， 用量较大， 必须将原液适 当稀 释 。 1 4 3 注射要领 不 同的麻醉方法注射要领也不尽 相 同： 局部浸润麻醉： 采用“ 一针技术” ， 按解剖层 次由浅入深， 逐层麻醉； 区域阻滞麻醉： 于病灶四 周和基底部组织均匀注入麻药， 形成 1个包围圈， 使 圈内组织失去知觉； 神经阻滞麻醉： 将麻 药准确注 入神经干附近， 使所属 区域产生充分麻醉的作用。 1 4 4 麻醉前用药 麻醉前 口服或肌注苯 巴比妥类 药物， 可预防和减少麻 药的毒性反应。一般于手术 前 3 0分钟应用， 成人给予鲁米那钠 1 0 01 5 0
7、 rag ， 肌 肉注射或 口服 ， 儿童及年老体 弱者酌减 。 1 4 5 注药前回抽 每次推注麻 药前必须 回抽针栓， 确认无血液、 无气体、 无脑脊 液后注药。养成该 习 惯， 可避免麻药中毒或出现其他意外。 1 4 6 适当避开病灶 病 变为脓肿或肿瘤手术 时， 严 禁将麻药直接注入病灶， 防止炎症扩散或肿瘤转移。 脓肿切开引流或肿瘤切 除手术时， 最好采用神经 阻 滞麻醉或 区域阻滞麻醉， 尽量不用局部浸润麻醉。 1 4 7 减缓麻药吸收麻 药中加入适量 肾上腺素 ， 可 2 3 讲座 ( 总9 O 4 )中国临床医生2 0 0 8 年 第3 6 卷 第1 2 期 使局部血管收缩，
8、减缓麻药吸收速度， 延长麻药作用 和减少中毒反应。通常 l O O m l 麻药中加入肾上腺素 0 1 m g ， 总量不超过 0 5 m g 。对心脏病、 高血压病、 甲 状腺功能亢进症者， 不宜加入肾上腺素， 可适当加入 麻黄碱( 麻黄素) 。 1 4 8 皮肤过敏试验过敏体质者 ， 普鲁卡 因用药前 需做皮肤过敏试验。 1 5 常用麻药浓度和剂量 必须了解麻药的药理 作用、 维持 时间和毒性作用 ， 尤其需掌握好麻药浓度 及其安全剂量。一般说来 ， 局部浸润麻醉和 区域阻 滞麻醉用药量较大， 应选用毒性小、 浓度低的药物； 神经阻滞麻醉应选用渗透性好、 浓度较高、 作用时间 较长 的药物
9、。 目前最常用 的 3种麻药为普鲁卡因、 利多卡因和布比卡因。 2 局部浸润麻醉 局部浸润麻醉， 是指把麻药直接注入手术区域 ， 使该 区域神经末梢麻醉， 适用于浅表部位的多数 中、 小手术。 2 1 麻 药浓度 与用量 一般采用 0 2 5 一1 普 鲁卡 因， 成 人 1次 总量 一般 不超过 1 g ； 也 可采 用 0 2 5 一 0 5 利 多卡 因， 成 人 1次 总量 不 超 过 0 4 g 。 为减少 中毒反应和术 区出血 ， 可于 l O m l 溶液 中加入0 1 肾上腺素 1滴， 或 l O O m l 麻药中加入 0 1 肾上腺素 0 1 0 5 m l 。 2 2 操
10、作步骤 注射麻 醉药物 时， 宜选用 细长 针 头， 利用“ 一针技术” ， 使针尖斜面朝向皮肤， 先注射 1 个小皮丘， 然后使针杆几乎与皮肤平行， 通过第 1 个皮丘针尖向前推进， 先推药后进针， 由点成线， 由 线成面， 逐渐形成 1条皮 内浸润带。如切 口较长， 有 时也可紧贴真皮下进针、 注药， 先进行皮 下浸润麻 醉， 同样可获得 良好 的麻醉效果 ， 且注 药时省时、 省 力。如手术范围广泛， 可采用扇形皮内或紧贴皮下 浸润注射。皮 内或皮下麻 药注射完毕后， 再分层浸 润注射皮下组织、 肌层等。 3 区域阻滞麻醉 区域 阻滞麻醉 ， 是指将麻 药注入病变周 围及其 基底组织，
11、适用于浅表部位的中、 小型手术。区域阻 滞麻药浓度一次剂量与局部浸润麻醉相同。也可于 麻药中加入适量肾上腺素。常用 区域阻滞麻醉分类 如下。 3 1 一般部位区域阻滞麻醉任何宽阔部位 的浅 表手术都可采用区域阻滞麻醉。注射麻药时先做 1 个小皮丘， 然后在病灶周 围皮内或紧贴真皮下， 利用 2 4 “一针技术” 注射 1个环形带， 再于病灶周 围皮下组 织、 肌肉等其他组织和基底注入麻药， 围绕病灶形成 1 个麻药包围圈。 3 2 头皮区域阻滞麻醉注药于病灶四周皮肤、 皮 下层及帽状腱膜下层。头皮较小的肿瘤切除或外伤 清创缝合时， 可采用部分区 域阻滞麻醉； 头皮病变广 泛时， 则可采用全周头
12、皮 区域阻滞麻醉。 3 3 耳根 周围区域阻滞麻醉注药于耳根周 围， 适 用耳部手术。取侧卧位， 术侧耳在上， 先于耳根上部 向前下浸润注射耳前上方 ， 退针到皮下， 向后下方浸 润注射耳根后 区上部； 再于耳垂后方进针 向前上方 浸润注射耳前下方， 退针至皮下注射耳根后区下部。 也可于耳前、 耳后 中点进针 ， 分别 向上 下方注射麻 药。麻 药用量往往较大 ， 应 防止麻 药 中毒。如病变 范围较小 ， 也可行部分区域 阻滞麻醉。 3 4 乳房区域阻滞麻 醉 注药于乳房周 围及乳房 基底， 适用于乳房手术及乳房的封闭注射治疗。取 平卧位， 先于乳房周围利用“ 一针技术” 皮内或真皮 下注射
13、麻药， 再分别浸润注射乳房四周皮下组织， 最 后注射乳房基底。 3 5 腹股沟区域 阻滞麻醉注药于腹股沟区， 适用 于腹股沟疝修补手术。取平 卧位， 髂前上棘 内侧注 射第 1 个皮丘， 接着注射麻药至皮下组织、 腹外斜肌 腱膜 、 肌层 ； 再将针头退到腹 外斜肌腱膜下 ， 分别 向 腹股沟管内、 外侧注射麻药； 再于耻骨结节处注射第 2个皮丘， 继之向深部辐射状浸润注 射， 然后将针 头 退至腹外斜肌腱膜下进入腹股沟管， 沿精索叉状注 射。最后在皮肤切口处作菱形皮内和皮下组织浸润 注射。为加强麻醉效果， 也可先于 第 1皮丘 处用长 针头向脐部浸润注射 ， 以阻滞髂腹股沟神经、 髂腹下 神
14、经和第 1 01 2胸神经皮支。 3 6 肛门周围区域 阻滞麻 醉 注 药于肛 门及直肠 下端周围组织， 适用于肛 门、 直肠下端 的手术。取截 石位 ， 术者左示指涂润滑剂， 插入直肠 内， 指端 至内 括约肌上缘， 作为注射时的引导标志， 用 5 7 e ra长 的57号注射针头( 或 口腔科麻醉针 头) ， 于肛 门 正前方距肛缘 2 e ra处注射 1个皮丘， 与肛管纵轴平 行方向刺入， 边进针边注药； 然后将针再退至皮下， 分别斜向肛管 的左右 两侧 旁刺 入， 边进针边 注药。 另在肛门正后方距肛缘 2 e m处注射 1个皮丘， 与肛 管纵 轴平行 方 向刺入， 边进 针边注 药，
15、 进针约 4 5 e ra， 然后将针退至皮下， 再分别斜 向肛管两侧， 同 样边进针边注药。每个方向注药量酌情而定。注射 中国临床医生2 0 0 8耳 第3 6卷 第1 2 期 ( 总9 0 5 ) 讲座 过程 中， 插入直肠 的示指应经常校 正注射针 的刺入 方向， 以免误入肠壁或肠腔 内。需要注意， 肛 门周 围 区域阻滞麻醉用药量较大 ， 严防麻药中毒。 4 神经阻滞麻醉 神经 阻滞麻醉， 是指把麻 药注入神经干或神经 丛附近 ， 使该神经干或神经丛所 支配 的区域局部麻 醉， 适用于被 阻滞神经远侧部位的手术。常用的麻 药为 2 普鲁卡因及 1 利多卡 因， 手术操作 时间较 长时可用 0 2 5 的布 比卡 因， 为延长麻 醉 时间， 麻 药中同样 可加入适量 肾上腺素。常用神经阻滞麻醉 分类如下。 4 1 指神经阻滞麻醉于患指或患趾根部两侧 ， 分 别进针注射皮丘后， 向掌面和背面分别注射麻 药 2 4 m l ； 或于手背掌指关节两侧进针 ， 分别注入麻 药 24ml 。 也可用“ 一点进针” 法， 利用手指背部组 织的滑 动性 ， 于第 1指骨背侧 中点作皮丘， 沿皮下斜 向手指 一侧注入麻 药， 边进针边注 药 24 ml ， 然 后针头退 至皮下， 再斜 向手指另一侧 ， 边进针边注药
