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1、 北京协和医学院北京协和医学院 PUMC 查体提纲查体提纲 2012 年诊断学带教小组： 带教老师：范洪伟、林雪、张弘、孙晓红、付勇、蔡华聪、费允云、贾宁、黄程锦、周雁、叶葳 执笔：叶葳 北京协和医院诊断学小组北京协和医院诊断学小组 二一二二一二年八月年八月 查体提纲 2012 年 8 月版 2 体格检查前的准备工作体格检查前的准备工作 1）查体工具：检查并准备查体工具，包括：体温计、血压计、听诊器、手电筒、直尺 2 把、记号笔、音叉、叩诊锤、压舌板、棉签、大头针、乳胶手套、凡士林、卫生纸，等 2) 与患者的沟通：向患者简要介绍自己，说明将为患者进行查体工作，以争取患者的配合。 3）洗手：当着
2、患者面洗手 一一 般般 情情 况况 一般检查是对病人全身状态的概括性观察， 检查以视诊为主， 必要时也配合使用触诊等。检查内容包括性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。 1生命征生命征(vital signs)：是评价生命活动质量的重要征象和体检必检项目 1.1 体温测量：口测法、肛测法、腋测法 腋测法：较安全、方便，不易发生交叉感染，故广为采用 方法：将腋窝汗液擦干，把体温计（先甩至 36C 以下）放在腋窝深处并用上臂夹紧，10 分钟后读数 1.2 脉搏： 检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，数脉率（至少3
3、0 秒） ，再简短触诊双侧脉搏看是否对称，同时数呼吸频率至少 30 秒。 1.3 呼吸频率 1.4 血压： （要点见书 p112） ，一般病人测右上肢， 病人仰卧位或坐位，静息 5-10min，上臂伸直并轻度外展（45 度） ，上臂应与心脏同一水平 上肢裸露(一般为右上肢)，袖带气囊对准肱动脉缚于上臂，袖带下缘距肘纹 2-3cm 于肘窝处触知肱动脉搏动后， 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉位置， 使其与皮肤密接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下 向袖带内充气，听到肱动脉搏动音消失，将汞柱继续升高 20-30mmHg(2.7-4.0 kPa)，再开始缓慢放气，两眼平视缓慢下降的汞柱。听到
4、第一次声响时的汞柱数值为收缩压，随着汞柱下降，声音逐渐加强，然后声音突然变小而低沉，最终消失。声音消失时汞柱数值为舒张压。 如降到 0 时声音仍不消失， 则以变音时的血压作为舒张压。 测下肢血压时病人采取俯卧位，选用较宽的袖带缚于腘窝上方3-4cm处，听诊器胸件置于腘动脉上，判定收缩压舒张压方法同上。(不要求) 2. 一般情况：一般情况： 2.1 发育： 身高： 注意各部分比例：必要时测量头长、胸围、上肢展开长度与身高比例；坐高与下肢长度比例 查体提纲 2012 年 8 月版 3 体重 2.2 营养：根据皮肤滋润、毛发光泽、皮下脂肪分布、肌肉发育情况综合判断。判断脂肪分布最简单实用的方法是观察
5、三头肌皮褶厚度 （肩峰至鹰嘴突连线中点的上 2cm 处皮褶厚度，考试不要求） 。 2.3 体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长发育与脂肪分布。成年人的体型可分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀称型)（腹上角有助于判定，不要求） 2.4 病容和表情：急性病容(热病容、痛苦病容等)，慢性病容(肝病面容、二尖瓣面容、恶液质等) 2.5 神志与精神：神志(清、淡漠、意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄)；智能(注意力、记 忆力、定向力、计算力等)；精神(欣快、易激惹、躁狂、忧郁、偏执、妄想) 2.6 语调和语态：声音嘶哑、鼻音、语速和节律异常 2.7 体位：自主体位，被动体位
6、，强迫体位(端坐、屈曲等) 2.8 姿势和步态：蹒跚(鸭步)、醉酒、慌张、共济失调、剪刀式、偏瘫式、跨阈步态、间歇 性跛行等 【2.5-2.8 放在神经系统查体中进行。一般情况只要评估体位、是否能够正确理解、表达和配合医生指示即可】 3. 皮肤、毛发皮肤、毛发 3.1 颜色：苍白，发红，紫绀，黄染，色素沉着，色素脱失 3.2 湿度：干燥，多汗 3.3 弹性：用示指和拇指将手背和前臂内侧皮肤捏起，观察松手后皮肤皱折平复的速度 3.4 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等 3.5 脱屑 3.6 皮下出血：瘀点（直径2mm） 、紫癜（2mm 而5mm） 、瘀斑（直径5mm） 3.7 肝掌
7、和蜘蛛痣（主要观察部位：前胸、颈部、后背） 3.8 皮下结节：部位、大小、质地、活动度、压痛等 3.9 瘢痕 3.10 水肿： （主要检查部位为下肢胫前和踝部，注意双侧对比） 压陷性水肿：手指加压后发生凹陷 粘液性水肿：指压后并无组织凹陷 象皮肿：皮肤增厚，指压后并无组织凹陷 3.11 毛发 毛发颜色、疏密、光泽、有无缺失 性激素依赖性毛发的分布：胡须，腋毛，阴毛、毳毛 4淋巴结淋巴结 (要点：触诊移动方向垂直于淋巴结分布方向；应使检查部位皮肤和肌肉放松) 4.1 熟悉表浅淋巴结的组群分布及其引流区，按规定顺序检查各组淋巴结 4.2 淋巴结基本检查手法：用手指轻轻滑动 4.3 注意淋巴结大小，
8、数量，质地(柔软口唇，质韧鼻尖，坚硬额头)，压痛，活动度，有无融合，波动感，表面皮肤(红肿，瘘管，桔皮样) 4.4 头部淋巴结：耳前、耳后/乳突区、枕、颌下、颏下 4.5 颈部淋巴结：颈前三角区（注意胸锁乳突肌表面） 、颈后三角区、锁骨上窝 4.6 腋窝淋巴结(五群：尖群，中央群，前群（胸肌群） ，后群（肩胛下群） ，外侧群) 4.7 四肢淋巴结：滑车上、腹股沟（深浅均需触诊） 、腘窝淋巴结 查体提纲 2012 年 8 月版 4 头头 颈颈 部部 病人取坐位 1 头颅：头颅： 1.1 头颅外形：大小，有无畸形(方颅，巨颅等) 1.2 颅骨外伤，压痛 1.3 头发分布，光泽，疏密 1.4 头皮：
9、感染，外伤，增厚 1.5 囱门闭合情况(小儿) 头部器官头部器官 2. 眼眼 眉毛疏密，分布，脱落 眼睑：水肿，内外翻，下垂，闭合不全 眼球：位置对称；突出 (单侧或双侧)，下陷 结膜：睑结膜苍白，充血，滤泡，血管模糊；球结膜充血，水肿，出血 巩膜：黄染，出血 角膜：透明度(云翳，斑翳、白斑)；炎症，软化，溃疡；角膜环(K-F 环，老年环) 虹膜：纹理是否清晰，粘连，变形，缺损 瞳孔：形状(圆形，不规则)，是否等大；直接对光反射(用手电照射瞳孔，观察同侧 瞳孔收缩情况)，间接对光反射(用手掌在鼻梁处将两眼隔开，用手电照射一侧瞳孔， 观察对侧瞳孔收缩情况)； 粗测视力：近视力(33cm)，近视力
10、表或 5 号字。如视力明显下降，则依次评估“指 数”“手动”“光感” 指测视野：病人和检查者对坐，相距约 60cm。遮住病人右眼，同时医生遮住自己 左眼，嘱患者用左眼注视检查者右眼(眼球不能移动)，检查者右手手指在病人和自 己的中间位依次从 4 个方向（上、下、鼻、颞）自外侧向眼球正中部移动，直至病 人看见手指为止。对侧视野的检查方法相同 调节反射(令病人注视 1 米以外检查者的示指，然后迅速将手指移动至离病人眼球 10cm 处，观察其瞳孔是否缩小)；辐辏反射(令病人注视 1 米以外检查者的示指，然 后以中等速度将手指移动至离病人眼球 10cm 处，观察双侧眼球是否向内聚合) 眼球各方向运动（
11、检查者示指距患者 40cm 处，做 6 个方向运动） ，有无复视；眼球 震颤(水平与垂直)；指测眼压 3 耳耳 耳廓：畸形，红肿，结节 外耳道：红肿触痛，分泌物(脓,血,浆液)，耵聍阻塞，耳前瘘管 乳突：压痛，瘘管 粗测听力：在静室内令病人闭目，用手指堵住一侧耳道，自 1 米以外由远而近摩擦 手指，直至病人听到摩擦音为止 4 鼻鼻 鼻外形：鞍形鼻、蛙形鼻等畸形，鼻骨骨折 鼻翼扇动 鼻中隔是否居中，鼻道通畅，有无出血或分泌物(粘液,脓性,血性,浆液性) 副鼻窦区压痛：上颌窦(检查者拇指放在两侧颧部向后按压)；额窦(拇指放在眼眶上 缘内侧向上向后按压)；筛窦(拇指放在鼻梁与内眦之间向后按压) 5
12、口腔口腔 口腔气味：苹果味，尿味，肝臭味 口唇：唇色(紫绀，苍白)，皲裂，口角糜烂，疱疹，水肿，增厚，畸形，唇周苍白 查体提纲 2012 年 8 月版 5 唇粘膜：出血，溃疡，伪膜，色素沉着 牙龈：增生，出血，脓肿，齿槽溢脓，色素沉着，铅线 颊粘膜：出血，溃疡，粘膜疹(Koplik 斑)，伪膜，色素沉着，血管畸形，腮腺开口 牙齿：龋齿，缺齿，残根，义齿，牙质，颜色，Hutchinson 齿 舌：对称，舌体大小，颜色，溃疡，舌面(舌乳头，滋润度，舌苔； 草莓样，牛肉 舌，镜面舌，裂纹舌，地图舌)，舌运动 口咽部及扁桃体：用压舌板在舌前 2/3 与后 1/3 交界处将舌体下压，令病人发“阿” 音，
13、观察咽腭弓、悬雍垂、扁桃体(大小，分泌物，伪膜)、咽后壁、咽反射 腮腺导管开口 颈部颈部 6颈部标志与分区：以胸锁乳突肌为界，分为颈前三角区(胸锁乳突肌前缘，下颌骨下缘， 前正中线之间)，和颈后三角区(胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，锁骨上缘) 6.1 视诊： 对称性，肿物，肿胀，畸形，颈部姿势，活动受限，不自主运动 颈部皮肤：红肿，瘘道，蜘蛛痣 颈静脉怒张：病人取 45o 卧位，颈静脉充盈超过胸骨角以上 4cm 时(垂直距离)为怒 张(或超过锁骨上缘和下颌角间距的下 2/3) 颈静脉搏动 颈动脉搏动 6.2 触诊颈动脉（胸锁乳突肌内缘平甲状软骨） ，注意不能同时触诊双侧颈动脉 6.3 气管：病人
14、正位仰卧，检查者将示指和环指置于两侧胸锁关节上，用中指感觉气管位置 是否居中，气管两侧间隙是否等大；气管拽动(Oliver 征) 6.4 颈部抵抗：用手托住枕部，观察能否自由地抬起并转动颈部。有无布氏征。 6.5 甲状腺甲状腺：病人取坐位 甲状腺分度方法 视诊：大小，对称性，作吞咽动作 触诊：均应配合吞咽动作 l 峡部：在前面用拇指，在后面用示指从胸骨切迹向上触摸 l 侧叶： 从后面触诊：一手示中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手拇指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触摸甲状腺； 从前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另手示中指在对侧 胸锁乳突肌后
15、缘向前推挤甲状腺，拇指在前缘触摸甲状腺； l 注意甲状腺大小，质地，结节(数目,大小,硬度)，压痛，震颤 听诊：将钟型听诊头置于甲状腺两叶上极听杂音。如果甲亢伴有明显甲状腺肿大， 杂音可在全甲状腺区听到。甲状腺杂音的特点 6.6 听诊颈动脉杂音，注意和甲状腺杂音的区别(性质，传导) 胸胸 部部 检检 查查 （心（心 肺）肺） 1. 前胸骨骼标志前胸骨骼标志 1.1 胸骨柄(胸骨上切迹,胸锁连接)，胸骨体，剑突，胸骨上窝 1.2 胸骨角(Louis 角)：胸骨柄胸骨体连接处，向前突起，为第 2 肋软骨连接处 1.3 锁骨及锁骨肩峰端(锁骨最外端与肩胛骨肩峰端相连接的部位)，锁骨上窝，锁骨下窝 1.4 肋骨，肋间隙，胸骨下角（腹上角） 2前胸体表线前胸体表线 2.1 前正中线：为通过胸骨上切迹和剑突的垂直线 2.2 锁骨中线：为通过锁骨中点的垂直线。取胸锁关节至锁骨肩峰端的中点，划一垂直线，查体提纲 2012 年 8 月版 6 为锁骨中线。MCL=此线与前正中线之间的垂直距离 2.3 腋前线：为通过腋前皱襞的垂直线 2.4 腋中线：为通过腋窝顶端的垂直线 3. 胸壁与胸廓：胸壁与胸廓： 3.1 视诊 胸壁：有无软组织肿胀、胸壁静脉曲
