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1、五项护理风险评估五项护理风险评估 临床实践临床实践 山东省千佛山医院 许翠萍 2016年年8月，省护理质控中心制定了五项风险评月，省护理质控中心制定了五项风险评 估的指导意见估的指导意见 压疮、跌倒压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、坠床、非计划性拔管、VTE、疼痛、疼痛 推荐了客观化的评估工具及条目解析推荐了客观化的评估工具及条目解析 列出了相应的预防措施列出了相应的预防措施 有利于有利于 评估客观化评估客观化 措施标准化措施标准化 及时识别高风险患者，采取有效措施及时识别高风险患者，采取有效措施 预防不良事件发生预防不良事件发生 有效提升护理质量和安全有效提升护理质量和安全 压疮压疮 Brad
2、en量表，应用最广泛，灵敏度、特异度较理想量表，应用最广泛，灵敏度、特异度较理想 每种评估工具各有侧重每种评估工具各有侧重 Braden 量表所包含的条目有活动度、移动度、量表所包含的条目有活动度、移动度、 潮湿、感知觉、摩擦力与剪切力、营养状况。潮湿、感知觉、摩擦力与剪切力、营养状况。 Norton 量表所涉及的条目有一般身体状况、精量表所涉及的条目有一般身体状况、精 神状态、活动度、移动度、潮湿。神状态、活动度、移动度、潮湿。 Waterlow 量表所涉及的条目有移动度、潮湿量表所涉及的条目有移动度、潮湿 、感知觉、营养状况、体重、皮肤损伤类型、性、感知觉、营养状况、体重、皮肤损伤类型、性
3、 别、年龄、抗炎甾体类药物、组织营养、手术创别、年龄、抗炎甾体类药物、组织营养、手术创 伤。伤。 量表量表 适用人群适用人群 Braden 普适性 Norton 老年人/普适性 Waterlow 整形外科/普适性 Anderson 急诊内科 Jackson/Cubbin ICU 不同量表的适用人群不同不同量表的适用人群不同 是否适用我国的特定人群患者需要研究证明是否适用我国的特定人群患者需要研究证明 临床实践中应基于循证思维选择应用广泛、信效临床实践中应基于循证思维选择应用广泛、信效 度高、敏感性和特异性较好的工具度高、敏感性和特异性较好的工具 存在问题存在问题 Braden量表虽然应用广泛，
4、信效度较好，但有量表虽然应用广泛，信效度较好，但有 些科室直接拿来主义未必是最好选择。些科室直接拿来主义未必是最好选择。 王艳等认为王艳等认为,在老年消化系统病人的压疮风险预测在老年消化系统病人的压疮风险预测 工作中工作中,Braden 量表和量表和 Norton 量表的内部一量表的内部一 致性较好致性较好,实验结果实验结果 以以 Waterlow 量表的预测量表的预测 效度最佳效度最佳,建议在建议在Waterlow 量表的基础上量表的基础上,适当适当 调整压疮危险因素的相关条目调整压疮危险因素的相关条目,形成更加准确的适形成更加准确的适 合老年消化系统病人的压疮预测工具。合老年消化系统病人的
5、压疮预测工具。 王艳王艳,袁芳袁芳,陈慧敏陈慧敏.3 种压疮危险评估表信效度的比较研究种压疮危险评估表信效度的比较研究J.护理研究护理研究 ,2011,25(8C):2252-2254. 评估准确性有待提高评估准确性有待提高 周敬花等人调查显示周敬花等人调查显示,病区低年资护士在使用病区低年资护士在使用 Braden 量表评估高危压疮病人时符合率是明显量表评估高危压疮病人时符合率是明显 低于专科护士的评价结果低于专科护士的评价结果,主要表现在对摩擦力和主要表现在对摩擦力和 剪切力以及活动能力的评估上表现不同。剪切力以及活动能力的评估上表现不同。 周敬花周敬花,李艳李艳,向巍向巍.低年资护士使用
6、低年资护士使用 Braden 量表诊断符合率的相关因量表诊断符合率的相关因 素分析素分析J.四川医学四川医学,2014,3 5(6):744-746. 临床应用过程中存在护士不按照条目释义，主观随意临床应用过程中存在护士不按照条目释义，主观随意 评估的现象，造成偏差较大。评估的现象，造成偏差较大。 对策对策 定期开展多种形式的压疮风险评估知识考核、竞定期开展多种形式的压疮风险评估知识考核、竞 赛和不定期测试赛和不定期测试,以丰富护理人员的压疮风险评估以丰富护理人员的压疮风险评估 知识。知识。 模拟“实战演习”并进行专家现场指导模拟“实战演习”并进行专家现场指导,以提高护以提高护 理人员及时识别
7、危险因素的观察能力。理人员及时识别危险因素的观察能力。 成立院级压疮评估护理小组成立院级压疮评估护理小组,特别是对低年资初级特别是对低年资初级 职称的护理人员结合科室特点进行针对性培训职称的护理人员结合科室特点进行针对性培训,提提 高其压疮风险评估能力。高其压疮风险评估能力。 利用品管圈等工具分析原因，拟定对策。利用品管圈等工具分析原因，拟定对策。 Braden Q儿童压疮评估儿童压疮评估 国外研究选取了国外研究选取了891例例PICU患者，结果不同人患者，结果不同人 群中的敏感度和特异度不同。群中的敏感度和特异度不同。 人群人群 敏感度（敏感度（%） 特异度（特异度（%） 曲线下面积曲线下面
8、积 37w-18岁，包含CHD患者 57.1 72.5 0.65 3w-8岁，排除CHD患者 100 73.1 0.87 3w-8岁，包含CHD患者 66.7 75.4 0.71 37w-14岁，包含CHD患者 75 72.6 0.74 量表最佳适用人群为量表最佳适用人群为3-8岁岁 Tume LN, Siner S, Scott E, Lane S. The prognostic ability of early Braden Q Scores in critically ill children. Nurs Crit Care. 2014 Mar;19(2):98-103. 冯升等学者认为
9、冯升等学者认为 Braden Q 儿童压疮危险评估儿童压疮危险评估 量表和该院自制的住院病人压疮危险评估表的压量表和该院自制的住院病人压疮危险评估表的压 疮预测效果都不是很理想。疮预测效果都不是很理想。 适合我国儿童压疮风险的评估量表的诞生需要进适合我国儿童压疮风险的评估量表的诞生需要进 一步研究和探索。一步研究和探索。 冯升冯升,陆秀文陆秀文,陆华陆华,等等.两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较J.护理护理 学报学报,2010,17(7A):50-53. 跌倒跌倒/ /坠床坠床 Morse量表存在项目少，评估简单，耗时少，评量表存在项目少，评估简单，耗时少
10、，评 估者和患者容易接受等不可替代的优点估者和患者容易接受等不可替代的优点 在不同人群中，敏感性为在不同人群中，敏感性为7283，特异性，特异性 为为2983。 Morse量表量表 注意事项注意事项 特殊人群自动列入高风险患者。特殊人群自动列入高风险患者。 包括：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉包括：中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉 过程及复苏后过程及复苏后 6h、产妇产后、产妇产后 24h 内、步态不内、步态不 稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清 、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差。 各条目含义各条
11、目含义 近近3个月有无跌倒：个月有无跌倒： 患者在本次住院期间或近患者在本次住院期间或近 3 个月出现过跌倒事件，评个月出现过跌倒事件，评 25 分。如果没有，评分。如果没有，评 0 分。分。 若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。 美国美国2012年跌倒防范指南指出，跌倒史的追溯年跌倒防范指南指出，跌倒史的追溯 期应为期应为1年。年。 USPreventive Services Task ForcePrevention of falls in community-dwelling older adults：US Preventive Servic
12、es Task Force recommendation statementJAnn Intern Med，2012，157(3)：197- 204 多于一个疾病诊断：多于一个疾病诊断： 患者病案中有两项或更多医患者病案中有两项或更多医 学诊断（学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断两个及以上不同系统的疾病诊断） 评评 15 分，只有一项评分，只有一项评 0 分。分。 如患者诊断为冠心病和高血压，这如患者诊断为冠心病和高血压，这2个医疗诊断个医疗诊断 都为心血管系统的疾病，故患者不存在第都为心血管系统的疾病，故患者不存在第2诊断诊断 。 静脉输液：静脉输液： 患者使用任何静脉治疗设备或者留置患者
13、使用任何静脉治疗设备或者留置 静脉通路（留置针、静脉通路（留置针、 PICC、 CVC、输液港等）、输液港等） 评评 20 分，如无评分，如无评 0 分。分。 患者由于输液管道的牵绊，输液后小便次数可能增患者由于输液管道的牵绊，输液后小便次数可能增 加，患者可能频繁改变体位加，患者可能频繁改变体位(起卧起卧) 而增加跌倒风而增加跌倒风 险。险。 不单指使用不单指使用影响意识影响意识/活动，易导致跌倒的药物活动，易导致跌倒的药物 结合国内输液现状，我院此条款修订解释为：结合病人情况、特殊用药情况进行评估，单纯静脉输液和置管可不赋分。 步态：正常、卧床不能移动评步态：正常、卧床不能移动评0分。虚弱
14、无力，分。虚弱无力， 患者年龄患者年龄65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出岁，乏力、弓背、步幅短，可能出 现步态凌乱评现步态凌乱评10分。功能障碍，患者可能出现站分。功能障碍，患者可能出现站 立困难，平衡差，无法独立行走评立困难，平衡差，无法独立行走评 20 分。分。 并非年龄并非年龄65岁即评为岁即评为10分，分，重点在于观察患重点在于观察患 者步态。者步态。 行走辅助和步态条目的评估不仅要询问，而且要行走辅助和步态条目的评估不仅要询问，而且要 观察患者在行走或转移时的活动能力及平衡能力观察患者在行走或转移时的活动能力及平衡能力 忘记能力有限是通过测试患者忘记能力有限是通过测试患者对自己活动能
15、力的对自己活动能力的 自我评价来得出结论，而不是对自己认知能力的自我评价来得出结论，而不是对自己认知能力的 自我评价。自我评价。 可通过询问患者“您能独自如厕还是需要帮助”可通过询问患者“您能独自如厕还是需要帮助” ，患者的答案如果和患者的实际活动情况符合，患者的答案如果和患者的实际活动情况符合， 表示正确认识自我能力，评分为表示正确认识自我能力，评分为0分；如果患者分；如果患者 高估自己的能力，勉强独自如厕，表示忘记能力高估自己的能力，勉强独自如厕，表示忘记能力 有限，评分为有限，评分为15分。分。 刘墩秀，丁福，何锡珍，等刘墩秀，丁福，何锡珍，等.汉化版汉化版Morse跌倒评估表临床应用现
16、状跌倒评估表临床应用现状 调查及对策调查及对策. 护理学杂志护理学杂志, 2014,29（19）: 37-39. 为保证评估一致性，应统一规范评估用语。为保证评估一致性，应统一规范评估用语。 针对老年患者的文化程度和职业、有无视听生理针对老年患者的文化程度和职业、有无视听生理 残障等情况灵活运用评估表，避免不同护士评估残障等情况灵活运用评估表，避免不同护士评估 产生的误差。产生的误差。 量表适用性量表适用性 研究发现老年病房患者的医疗诊断绝大部分超过研究发现老年病房患者的医疗诊断绝大部分超过1个个 ， (跌倒史跌倒史25分，第分，第2诊断诊断15分，静脉输液分，静脉输液20分，分， 助行器助行器15分分)，存在中度至高度的跌倒风险。，存在中度至高度的跌倒风险。 而实际长期卧床患者不能自行下床
