危症病人的镇静与镇痛

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1、危重病人的镇静与镇痛张西京 第四军医大学西京医院SICU危重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括1自身严重疾病的影响 2环境因素 3各种侵入性操作 4对未来命运的忧虑ICU大于50的病人有焦虑70%的病人至少发生过一次躁动 持续噪音(仪器报警，工作人员和设备) 持续的灯光、过度的刺激，睡眠被打扰(不充分的镇痛、频繁测量生命体征、变换体位、不适当的室温) 患者对自身疾病的担心，对治疗不理解对周围环境的恐惧 机械通气不适应、人机对抗危重病人镇静镇痛治疗的目的与意义危重病人镇静镇痛治疗的目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘

2、减少或消除病人在危重治疗期间病痛的记忆消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害治疗中与激动有关的药物抗生素抗生素 阿昔洛韦 两性霉素 头孢菌素类 环丙沙星 酮康唑 青霉

3、素 利福平抗惊厥药抗惊厥药 苯巴比妥 苯妥英钠 其它其它 茶碱 氯胺酮 非甾体类抗炎药危重病人镇静指征危重病人镇静指征焦虑躁动谵妄睡眠障碍焦虑躁动谵妄睡眠障碍 主观评价：Ramsay（The Ramsay Sedation Scale）SAS（SedationAgitation Scale）客观评价:使用脑电双频指数、心率及较低位食道收缩运动进行监测RAMSAY镇静分级镇静分级1级级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有2级级患者清醒、合作、定向力正常、安静3级级患者清醒、但仅对指令有反应4级级患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏5级级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝6级级患者入睡，对刺

4、激无任何反应Riker镇静和躁动评分 SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击 医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟疼痛的影响严重的疼痛导致高血压合并心功能不全心肌耗氧增加睡眠不足、疲劳和躁动不安高凝状态、

5、加剧高代谢状态降低免疫系统功能影响伤口愈合等应激反应限制胸壁和膈肌活动进而造成肺部感染呼吸功能不全释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体加重疼痛疼痛的评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：面部表情评分法(Faces Pain Scale， FPS): 不痛微痛有些痛很痛剧烈痛疼痛难忍术后疼痛评分法(Princ

6、e Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从 0 分到分到 4 分共分为分共分为 5 级级分值 描述分值 描述 0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受危重病人镇静镇痛药物治疗的原则是选择药物治疗时，达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。为什么危重病人治疗要强调滴定式治疗病情危重、变化快、容易发生医源性差错滴定式治疗快速

7、、准确、易于调整、便于临床医师在短时间内进行观察、操作简练、防止治疗不足或过度滴定式治疗对所使用的药物有哪些要求？起效快、相对半衰期短、疗效明显、作用稳定、不易产生耐药性、副作用小、可在较长的时间内连续使用可用于滴定式治疗的药物：硝普纳、多巴胺、多巴酚酊胺、艾司洛尔、肝素、胰岛素、肾上腺素、去甲基肾上腺素、丙泊酚、芬太尼等滴定式治疗理想的镇静、镇痛药物快速达到有效治疗效果，停药后快速恢复 短时间内更容易调整所需的输注速率 更好的维持预期的分级 有效改善患者与呼吸机的同步 临床副作用少（无活性代谢产物） 无药物间相互作用 性价比优良好的镇静应该在提供充分的止痛和处理可逆性的生理病因（低氧血症、低

8、血糖、低血压。）的前提下开始有效的镇痛可以消除术后病人肺部并发症镇静药物的选择目前危重病人最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类是医疗中最广泛使用的镇静药。是镇静催眠药而不是镇痛药，产生顺行性遗忘而不导致逆行性遗忘常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam) 咪唑安定用于病人镇静的用量：静脉注射负荷剂量：0.020.1mg/kg维持剂量：0.040.2mg/kg/h 氯羟安定用于病人镇静的用量：静脉注射负荷剂量：0.020.06 mg/kg维持剂量：0.010.1mg/kg/h 安定用于病人镇静的用量：静脉

9、注射负荷剂量：0.050.3 mg/kg维持剂量：0.020.4mg/kg/h 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用丙泊酚的推荐用法 当作为对正在接受人工通气的加强监护病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚当作为对正在接受人工通气的加强监护病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚

10、 输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常每小时输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常每小时0.3-4.0mg/kg的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果当速率超过 2.0mg/kg/h 应注意血压的变化容量不足时应慎用容量不足时应慎用出色的药代动力学特性使得丙泊酚成为理想的危重病人镇静剂出色的药代动力学特性使得丙泊酚成为理想的危重病人镇静剂 丙泊酚输注速度与体内稳态血药浓度之间存在良好的线性关系，故镇静深度具有很好的可控性并可预测丙泊酚输注速度与体内稳态血药浓度之间存在良好的线性关系，故镇静深度具有很好的可控性并可预测 由于丙泊酚的组织

11、清除半衰期短，迅速代谢成无活性的代谢产物，故重复用药不导致药物蓄积由于丙泊酚的组织清除半衰期短，迅速代谢成无活性的代谢产物，故重复用药不导致药物蓄积脂代谢异常的患者应慎用脂代谢异常的患者应慎用丙泊酚丙泊酚其它镇静药物：氟哌啶醇氯胺酮依托咪酯右美托咪啶病人安静，促进睡眠，可容易唤醒，不影响观察神志能维持正常的睡眠清醒周期易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合降低应激反应可配合各种临床治疗。镇痛药物治疗阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)局麻药物病人：担心镇痛药影响记忆力和大脑功能医师：考虑镇静为多，对疼痛估计不足，疼痛的治疗放在次要位置，（主要是病人自己的感觉）。

12、担心用药后产生呼吸抑制、成瘾等并发症。缺乏适当的监测。危重病人、老年病人不能描述疼痛。阿片类镇痛药芬太尼静脉注射负荷剂量： 0.52g/kg维持剂量：0.41g/kg/h 瑞芬太尼静脉注射负荷剂量： 0.11g/kg维持剂量：0.12g/kg/min NSAIDS 镇痛、抗炎和解热作用镇痛、抗炎和解热作用 抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，降低中枢疼痛敏感性抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，降低中枢疼痛敏感性 局部炎症介质（缓激肽、组织胺、P物质）激活疼痛调节途径神经活性物（局部炎症介质（缓激肽、组织胺、P物质）激活疼痛调节途径神经活性物（5羟色胺、犬尿酸）羟色胺、犬尿酸）Mc Corma

13、ck K, et al. Pain 1994;59:6NSAIDSCOX 两种同功能两种同功能COX1和和COX2 COX1固有成分表达，抑制可影响胃肠道不良反应固有成分表达，抑制可影响胃肠道不良反应 COX2炎症介质被诱导表达，抑制可产生治疗作用！炎症介质被诱导表达，抑制可产生治疗作用！COX1/COX2抑制活性比值抑制活性比值抗炎作用与镇痛作用抗炎作用与镇痛作用12341234 镇痛作用镇痛作用双氯芬酸阿司匹林萘普生布洛芬酮洛芬酮咯酸吲哚美辛美洛昔康匹罗昔康 替诺昔康双氯芬酸阿司匹林萘普生布洛芬酮洛芬酮咯酸吲哚美辛美洛昔康匹罗昔康 替诺昔康氯诺昔康氯诺昔康Data from numerou

14、s published pharmacodynamic papers抗炎作用抗炎作用ClSSOOOOHNHNCH3SSOOOOHNHNCH3Tenoxicam替诺昔康替诺昔康Lornoxicam氯诺昔康氯诺昔康NN氯诺昔康氯诺昔康属属NSAID 类药物有镇痛、抗炎和解热作用类药物有镇痛、抗炎和解热作用药代动力学和药效学的关键信息药代动力学和药效学的关键信息一种很强的一种很强的NSAID镇痛作用比抗炎作用相对强镇痛作用比抗炎作用相对强半衰期短半衰期短无蓄积无蓄积与剂量无关与剂量无关可接受而且可靠的耐受度可接受而且可靠的耐受度快速达到稳定状态易于滴定剂量快速达到稳定状态易于滴定剂量氯诺昔康氯诺昔康

15、禁忌症禁忌症 NSADS过敏史过敏史 急性胃肠道出血、溃疡急性胃肠道出血、溃疡 严重心功能不全严重心功能不全 严重肝功能损害严重肝功能损害 血小板明显减少血小板明显减少 妊娠及哺乳病人妊娠及哺乳病人氯诺昔康氯诺昔康 NSADS噻嗪类衍生物，较强镇痛、抗炎作用噻嗪类衍生物，较强镇痛、抗炎作用 术后镇痛，疗效与阿片类术后镇痛，疗效与阿片类相仿相仿，耐受性较佳，耐受性较佳 半衰期短，对肝、肾功能影响极小半衰期短，对肝、肾功能影响极小 几乎没有镇静、呼吸抑制、成瘾性和恶心呕吐几乎没有镇静、呼吸抑制、成瘾性和恶心呕吐镇静镇痛治疗时的监测镇痛镇静治疗对病人各器官功能的影响是危重病医生必须重视的问题之一。在

16、实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比镇静镇痛治疗期间循环功能监测镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测病人长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗镇静镇痛治疗中最重要的方面是理解使用的药物及其特异的优缺点。作为特异药物使用时每种药物都是理想的。对临床医师来说，要掌握所使用药物的优缺点，使用最熟悉的药物，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比谢谢谢谢