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1、第十三章第十三章 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎福医大护理学院儿科教研室福医大护理学院儿科教研室 协和医院协和医院 林丽珍林丽珍教学目的与任务教学目的与任务了解化脑的病因、发病机制、治疗原则了解化脑的病因、发病机制、治疗原则熟悉化脑的并发症、脑脊液检查特点熟悉化脑的并发症、脑脊液检查特点掌握化脑典型的症状、护理诊断及护理措施掌握化脑典型的症状、护理诊断及护理措施概概 述述化脑化脑(purulent meningitis,PM ) 是由各自化脓是由各自化脓 性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是儿童性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是儿童,尤其婴幼尤其婴幼 儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾儿时期常见
2、的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾 病。病。临床特征：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增临床特征：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变。高、脑膜刺激征、脑脊液脓性改变。本病病死率为本病病死率为5% - 15 ，约，约1/3幸存者留有幸存者留有 后遗症。后遗症。病因病因1.致病菌的侵袭：致病菌的侵袭：0-2个月患儿多为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌个月患儿多为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 感染为主；感染为主；3个月个月-3岁患儿多由流感嗜血杆菌感染为主；岁患儿多由流感嗜血杆菌感染为主；5岁以上患儿以脑膜炎双球菌岁以上患儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌多见肺炎链球菌多见。2.机体免
3、疫状态：机体免疫状态：儿童机体免疫能力较弱儿童机体免疫能力较弱，血血-脑屏障功能较差脑屏障功能较差，致病菌容易侵入机体引起化脓性脑膜炎致病菌容易侵入机体引起化脓性脑膜炎。发病机制发病机制致病菌侵入脑膜途径：致病菌侵入脑膜途径：血行感染血行感染邻近组织感染邻近组织感染与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道发病机制发病机制脉络丛脉络丛 致病菌致病菌血循环血循环脑脊液及蛛网下腔繁殖脑脊液及蛛网下腔繁殖炎症反应炎症反应 细胞变性坏死细胞变性坏死 脑室管膜炎脑室管膜炎脑室内膜脑室内膜脑实质脑实质脑膜脑脑膜脑 炎炎脑积水脑积水侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三 脑室脑室中中 脑脑 导水管导水管第四第四 脑室脑
4、室正中正中 孔孔 侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜 下下腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环图脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系脑脑 和和 脊脊 髓髓 的的 侧侧 面面 模模 式式 图图临床表现临床表现多为急性起病，部分患儿病前有上感或消化道多为急性起病，部分患儿病前有上感或消化道 感染症状。感染症状。 1.典型表现：典型表现： （1）全身中毒症状：发热、面色苍白、烦躁不安。）全身中毒症状：发热、面色苍白、烦躁不安。 （2）急性脑功能障碍症状：进行性意识改变，出）急性脑功能障碍症状：进行性意识改变，出 现精神萎靡
5、、嗜睡、昏睡、昏迷。现精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷。 （3）颅内压增高征：剧烈头痛、频繁呕吐、畏光）颅内压增高征：剧烈头痛、频繁呕吐、畏光 等，严重者出现脑疝。等，严重者出现脑疝。 （4）脑膜刺激征：颈强直、）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、征、 Bruszinski征阳性。征阳性。化脑患儿化脑患儿2.2.非典型表现：非典型表现：3 3月以下小儿起病隐匿，症状不典型。表现为体月以下小儿起病隐匿，症状不典型。表现为体温升高或降低，甚至体温不升；面色青灰或苍白、温升高或降低，甚至体温不升；面色青灰或苍白、吸吮力差、拒乳呕吐，黄疸加重等；肌张力减弱或吸吮力差、拒乳呕吐，黄疸加重等；肌张力减弱或不典
6、型性惊厥发作。不典型性惊厥发作。注意注意3 3. .并发症并发症（1 1）硬脑膜下积液）硬脑膜下积液: :发生率较高，发生率较高，1 1岁以下婴儿多见。岁以下婴儿多见。表现为经表现为经4848- -72h72h治疗发热不退或退后复升，病情不见治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或反复，行颅内透照检查或好转或反复，行颅内透照检查或CTCT扫描有助于确诊。硬膜扫描有助于确诊。硬膜下穿刺是直接的确诊手段。下穿刺是直接的确诊手段。（2 2）脑室管膜炎：）脑室管膜炎： 多见于多见于G G阴性菌感染且延误治疗的患儿。阴性菌感染且延误治疗的患儿。 表现为治疗过程中出现高热不退、前囟表现为治疗过程中出现高热不
7、退、前囟 饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重的症饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重的症 状。状。（3）脑积水：脑积水：脑脊液循环障碍所致。脑脊液循环障碍所致。 表现为婴儿头围迅速增大，颅缝裂开，头皮静表现为婴儿头围迅速增大，颅缝裂开，头皮静 脉扩张，额大面小，眼呈落日现象（如右上图），脉扩张，额大面小，眼呈落日现象（如右上图）， 叩诊头颅呈叩诊头颅呈“破壶音破壶音”。长期持续的颅高压可造成。长期持续的颅高压可造成 患儿神经系统功能逐渐倒退。患儿神经系统功能逐渐倒退。脑积水脑积水辅助检查辅助检查1 1. .外周血象：白细胞总数明显增高外周血象：白细胞总数明显增高，中性粒细中性粒细 胞为主胞为主，
8、占占8080以上以上。 2 2. .脑脊液检查脑脊液检查 一般检查：压力一般检查：压力、外观外观、细胞数细胞数、分类分类、糖糖、 蛋白质定量蛋白质定量、涂片涂片。 3 3. .血培养：疾病早期血培养：疾病早期 4.4.头颅头颅CTCT病名压力（kPa）外观潘氏试验白细胞数蛋白糖其他（106L）g/Lmmol/L正常0.691.96清050.20.42.24.4化脑高混浊+数百数万，常数15明显减低涂片、培养可千，偶而100，偶尔10发现细菌。多形核为主。结脑常升高，阻塞不太清+数十数百增高减低涂片可发现时低淋巴为主。抗酸杆菌。病毒脑正常或升高多数清+正常数百正常或稍正常病毒抗体阳性淋巴为主。高
9、真菌性高不太清+数十数百增高减低墨汁涂片染色脑膜炎淋巴为主。可见隐球菌。脑脓肿常升高清或不一+正常数百正常或稍高正常脑肿瘤太清中毒性较高清一十正常正常或稍高正常脑炎高热惊厥 正常或稍高清一正常正常正常。偶可上升；*疾病早期多形核较多各种情况的脑脊液改变各种情况的脑脊液改变治疗要点治疗要点1 1.抗生素治疗：早期抗生素治疗：早期、足量足量、足疗程静脉给药足疗程静脉给药。 2 2. .其他对症和支持疗法：其他对症和支持疗法： （1 1）维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡。 （2 2）对症治疗：降温对症治疗：降温、止痉止痉、降颅压降颅压。 （3 3）激素应用：消炎激素应用：消炎、减轻脑水肿及颅
10、内高压症状减轻脑水肿及颅内高压症状。（4 4）并发症治疗：）并发症治疗：硬脑膜下积液硬脑膜下积液硬膜下反复穿刺将积液放出，每次硬膜下反复穿刺将积液放出，每次 每侧每侧21天天护理诊断护理诊断1 1体温过高体温过高与细菌感染有关与细菌感染有关 2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与摄入不足、与摄入不足、 机体消耗增多有关机体消耗增多有关 3 3潜在并发症潜在并发症颅内压增高颅内压增高 4 4有受伤的危险有受伤的危险与抽搐有关与抽搐有关 5. 5. 焦虑（家长）焦虑（家长） 与预后不良有关与预后不良有关护理措施护理措施1高热的护理监测体温q4h，体温超过38.5时及时予以物理 降
11、温或药物降温，防止惊厥，并做好记录。卧床休息，保持空气新鲜。多饮水，汗多时及时更换衣服，注意保暖。遵嘱使用抗生素。2.2.饮食护理饮食护理神志清醒者给予高热量、清淡、易消化的流质或半神志清醒者给予高热量、清淡、易消化的流质或半 流质饮食，少量多餐。流质饮食，少量多餐。呕吐频繁或意识障碍者给予鼻饲或静脉输入营养物呕吐频繁或意识障碍者给予鼻饲或静脉输入营养物 质。质。监测患儿每日的出入量。监测患儿每日的出入量。. .防治并发症防治并发症监测生命征、面色、神志、瞳孔囟门等变化。监测生命征、面色、神志、瞳孔囟门等变化。并发症的观察：惊厥、硬脑膜下积液、脑疝及并发症的观察：惊厥、硬脑膜下积液、脑疝及 呼
12、吸衰竭等。呼吸衰竭等。备好急救物品：氧气、吸引器、呼吸机、脱水剂等。备好急救物品：氧气、吸引器、呼吸机、脱水剂等。4.防止外伤、意外防止外伤、意外对频繁呕吐患儿应使其头偏向一侧，及时清理对频繁呕吐患儿应使其头偏向一侧，及时清理 呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息及舌咬伤。呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息及舌咬伤。做好生活护理，口护、皮肤护理。做好生活护理，口护、皮肤护理。拉好床栏，防止坠床。拉好床栏，防止坠床。巡视、观察。巡视、观察。5.健康教育健康教育主动向家长介绍病情、用药原则及护理方法，使其主动向家长介绍病情、用药原则及护理方法，使其 主动配合。主动配合。心理护理（患儿及家属）。心理护理（
13、患儿及家属）。恢复期制订功能训练计划，减少后遗症的发生。恢复期制订功能训练计划，减少后遗症的发生。1.小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌？小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌？2.3月以下幼婴儿化脑的表现特征？月以下幼婴儿化脑的表现特征？3.化脓性脑膜炎的脑脊液改变？化脓性脑膜炎的脑脊液改变？思考题：思考题：福医大护理学院儿科教研室 林丽珍小儿惊厥小儿惊厥了解：小儿惊厥的病因、发病机制、治疗 原则熟悉：小儿惊厥的分类特点掌握：小儿惊厥常见的症状、护理诊断及护理措施教学目的与任务教学目的与任务什么是小儿惊厥？什么是小儿惊厥？惊厥是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿；惊厥是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿；多种原因使
14、脑神经功能紊乱所致；多种原因使脑神经功能紊乱所致；表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性 收缩，常伴有意识障碍。收缩，常伴有意识障碍。定义定义小儿由于小儿由于大脑皮质大脑皮质功能发育未完全，各种比功能发育未完全，各种比较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋和扩散，较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋和扩散，所以小儿发生率约为成人的所以小儿发生率约为成人的1010- -1515倍，尤以婴幼儿倍，尤以婴幼儿多见。多见。病理生理基础1.1.感染性感染性颅内感染颅内感染：各种致病菌引起的脑膜炎、脑炎及脑：各种致病菌引起的脑膜炎、脑炎及脑 脓肿。脓肿。颅外感染颅外
15、感染：最常见的高热惊厥，其他部位感染引：最常见的高热惊厥，其他部位感染引 起的破伤风、败血症、中毒性脑病等。起的破伤风、败血症、中毒性脑病等。病因颅内疾病：颅内疾病： 癫痫癫痫 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅脑损伤颅脑损伤 发育畸形发育畸形 脑退行性病变脑退行性病变 其它，如接种后脑炎其它，如接种后脑炎 等。等。颅外疾病：颅外疾病： 中毒中毒 水电解质紊乱水电解质紊乱 肾源性肾源性 代谢性疾病代谢性疾病 其它：窒息，心肺严其它：窒息，心肺严 重疾病重疾病,核黄疸等。核黄疸等。2.非感染性( (一）惊厥一）惊厥 1.1.典型表现典型表现为意识突然丧失，头后仰，面部及为意识突然丧失，头后仰，面部
16、及 四肢肌肉强直性收缩，眼球固定、斜视或上翻，四肢肌肉强直性收缩，眼球固定、斜视或上翻， 口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫，部分患儿有大 小便失禁，发作时间可小便失禁，发作时间可数秒至数分钟数秒至数分钟，严重持续，严重持续 数十分钟，发作后多安静入睡。常见于数十分钟，发作后多安静入睡。常见于癫痫大发癫痫大发 作作。临床表现2.2.局限性抽搐局限性抽搐多见于新生儿或小婴儿。多见于新生儿或小婴儿。多为微小发作，如凝视、反复眨眼、面肌抽多为微小发作，如凝视、反复眨眼、面肌抽 搐、咀嚼，一侧肢体抽动，呼吸暂停，如抽搐、咀嚼，一侧肢体抽动，呼吸暂停，如抽 搐部位局限而固定，常有定位意义。搐部位局限而固定，常有定位意义。（二）惊厥持续状态（二）惊
