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1、局部晚期直肠癌靶区勾画 Target Volume Delineation for Local-advanced Rectal Cancer中国医学科学院肿瘤医院 放疗科放疗科 任骅李宁王鑫金晶临床共识术前同步放化疗术前同步放化疗 局部晚期直肠癌的标准治疗Schmoll HJ, et al. Annals of oncology, 2012ESMOESMO个体化临床决策共识个体化临床决策共识 20122012ESMO 2012ESMO 2013术前同步放化疗术前同步放化疗术后同步放化疗术后同步放化疗早期直肠癌局切早期直肠癌局切 后放疗后放疗Schmoll HJ, et al. Annals o
2、f oncology, 2012ESMOESMO个体化临床决策共识个体化临床决策共识 20122012II/III期直肠癌术前同步放化疗期直肠癌术前同步放化疗术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗距离手术的最佳时间间隔直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗研究组（时间） 随机分组（N）5 年局部复发率（%）5年生存率（%）5年无瘤生存率（%）CAO/ARO-094（2004）术前同步放化疗（n=399）6（P=0.006）76(p0.05)68(p0.05)术后同步放化疗（n=237）137465NSABP-R03（2009）术前同步放化疗
3、（n=123）239（P= 0.0115）74.5（P= 0.011）64.7（P= 0.065）术后同步放化疗（n=131）27565.653.4ParkJH,etal（2011）术前同步放化疗（n=107）5（p=0.392）83(p=0.62)73(p=0.86)术后同步放化疗（n=133）68574术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94: 随机研究随机研究Sauer R, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTRCTSauer R, et al. NEJ
4、M, 351:1731-1740, 2004German-CAO/ARO-94：生存率生存率总生存率总生存率无病生存率无病生存率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004German-CAO/ARO-94：复发率复发率远处转移复发率远处转移复发率局部复发率局部复发率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94: 括约肌保存率括约肌保存率术前化放疗术前化放疗术后化放疗术后化放疗 (N=415) (N=384) P认为需腹会阴联合切除术认为需腹会阴联合切除术116 (28%)
5、78 (20%)实际括约肌保存手术实际括约肌保存手术45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004194例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94: 3-4级毒副作用级毒副作用术前化放疗术前化放疗术后化放疗术后化放疗P (399) (237)腹泻腹泻12% 18% 0.04 血液毒性血液毒性6%80.27 皮肤皮肤11%15%0.09 其它任何其它任何3-4度毒性度毒性2
6、7%40%0.0013-4度急性毒性度急性毒性Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004胃肠道胃肠道9% 15% 0.07 解剖部位狭窄解剖部位狭窄4%12%0.003 膀胱膀胱2%4%0.21 其它任何其它任何3-4度毒性度毒性14%24%0.01长期毒性长期毒性术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94: 毒副作用毒副作用术前化放疗术前化放疗术后化放疗术后化放疗 (363) (355) P术后并发症术后并发症36%34%0.68吻合口瘘吻合口瘘(任何级别任何级别) 11% 12% 0.77伤口愈合延迟伤口愈合延迟
7、10% 4% 0.10肠梗阻绞痛肠梗阻绞痛2% 1% 0.26术后出血术后出血3% 2% 0.50住院死亡率住院死亡率0.7% 1.3% 0.41Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94: 12年随诊结果年随诊结果术前化放疗术前化放疗术后化放疗术后化放疗 (404) (395) P10年年OS 59.6% 59.9% 0.84局部复发率局部复发率7.1% 10.1% 0.04810年无远转率年无远转率29.8% 29.6% 0.910年年DFS无显著差异无显著差异Villa
8、nueva MT,Hess C,Rdel C,et al. JCO.2012术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT术前术前术后术后例数例数pCR (%)保肛保肛 (%)局部复局部复 发发 (%)5年年DFS (%)5年年OS (%)EORTC 22921 Bosset 2006RT RT RT/5-FU RT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.1 9.6 8.7 7.6 P=0.00254566566FFCD 9203 Gerard 2006RT RT/5-FU5-FU/FA 5-FU/FA7333.6 11.4 P=0.00152
9、5316.5 8.1 P=0.00356 5966 67TROG 0104 ,2012RT(5 x 5) RT/5-FU163 1637.5（3） 4.4（3） P=0.24Polish Bujko 2007RT(5 x 5) RT/5-FU3120.7 15.2 P=0.00161 5858 (4) 55 (4)67 (4) 66 (4)直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗vs同步化放疗同步化放疗F. Bonnetain, EJC, 2012Meta of EORTC 22921 and FFCD 9203术前RT (N=881)术前CRT (N=886)P切除率（%）98.598.6N.SR0-R
10、1%94.796.50.0327ypT0%4.712.9 0.75考虑为预测较好考虑为预测较好)R2OSPFSLC pCR0.110.250.23LC0.17 DM0.31 PFS0.88直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗vs同步化放疗同步化放疗F. Bonnetain, EJC, 2012术前同步放化术前同步放化 vs 术前放疗术前放疗 (IA)术前术前CRTCRT显著提高显著提高LCLC、pCRpCR术前术前CRTCRT不能提高不能提高OSOS、PFSPFS、DMFSDMFSpCRpCR和和LCLC不可以预测不可以预测OSOSS S预预测测OS术前术前VSVS术后同步放化疗术后同步放化疗(IA)
11、(IA)提高了局部控制率提高了局部控制率未降低总生存率未降低总生存率毒副作用减少，未增加手毒副作用减少，未增加手术后并发症术后并发症有可能提高肛门括约肌保有可能提高肛门括约肌保留率留率Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 Villanueva MT,et al. JCO.2012-04-23直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗术前5X5 VS 术前同步放化疗短程治疗的优势在于术前的时间可以缩短,放疗后2-3天即开始手术.缺点在于无法缩小原发肿瘤和降期无法缩小原发肿瘤和降期.对于不需要肿瘤缩小和直肠周围纤维膜(-)的患者两种模式是等效,当然短程治疗花费更少.
12、 对于局部晚期肿瘤同步放化疗是唯一选择.直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗Schmoll HJ, et al. Annals of oncology, 2012ESMO个体化临床决策共识个体化临床决策共识 20126.2.2.3 Choice of preoperative treatment - 55 Gy or chemoradiation.II/III期直肠癌术前同步放化疗期直肠癌术前同步放化疗术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗的化疗药物选择术前放疗距离手术的时间间隔术前放疗距离手术的时间间隔直肠癌术前同步放化疗直肠癌术前同步放化疗直肠癌同步放化疗的药物选择直肠癌同步放化疗的药物选择 5-FU
13、类药物类药物 vs 5-FU类药物类药物+奥沙利奥沙利 铂同步放化疗？铂同步放化疗？(IB) 5-FU vs 卡培他滨同步放化疗？卡培他滨同步放化疗？(IA)Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10直肠癌同步放化疗直肠癌同步放化疗-卡培他滨卡培他滨 vs 5FU第一个头对头的第一个头对头的RCT研究研究2个个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗组成，包括术前、术后同步放化疗非劣性比较研究非劣性比较研究年龄年龄75岁，岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛期直肠癌，硬管镜距肛=80分 既往未做放疗或化疗 1996-1999年: 30
14、8例Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间韩国韩国: :随机分组随机分组Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002RTCT X 2CT X 6RTCT X 2CT X 4CT X 2W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29早放疗组早放疗组晚放疗组晚放疗组韩国韩国: : 4 4年年结果结果Lee JH, et al, JCO, 20:1751-1758, 2002术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间早放疗早放疗 (%) (n=135)晚放疗晚放疗 (%) (n=139)P局部区域复发率局部区域复发率17270.0474年无病生存率年无病生存率81700.0434年总生存率年总生存率84820.387韩国韩国: 10: 10年年结果结果术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间Kim TW, et al, IJROBP, 81:1025, 2011韩国韩国: 10: 10年年结果结果术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间Kim TW, et al, IJROBP, 81:1025, 2011II/III期直肠癌术后同步放化疗期直肠癌术后同步放化疗 IA术后放化疗的化疗药物选择术后放化疗的化疗药物选择
