《中西医结合医师应试辅导课程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医结合医师应试辅导课程（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中西医结合医师应试辅导课程 实 践 技 能 主讲人：杨海晨 系统性红斑狼疮 快速回顾 1.诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断有价值： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。 盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生证实。 关节炎：非侵蚀性关节炎2个外周关节。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 快速回顾 肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性
2、，在上述11项中，如果有超过4项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。 系统性红斑狼疮=女性蝶性红斑光过敏口腔溃疡关节炎ANA阳性 快速回顾 2.鉴别诊断 （1）类风湿关节炎 少数SLE患者发病初期以对称性多关节滑膜炎为突出表现，RF可能阳性，抗核抗体阴性或低度阳性，且部分SLE患者实验室检查类风湿因子也可阳性。类风湿关节炎10%20%的患者免疫荧光抗核抗体也可阳性。但是SLE关节病变的特点是：关节的疼痛、肿胀、晨僵等均较类风湿关节炎轻且持续吋间短，少有骨质侵蚀，不遗留关节畸形，且多伴有特征性的皮疹，以及肾脏、血液、中枢神经等多系统的损害，脏器
3、受累多且重，一般无类风湿结节。 快速回顾 （2）心包炎与心肌炎 以浆膜炎为突出表现的SLE易被误诊为病毒性心肌炎或心包炎，应反复检测抗核抗体、ds-DNA、Sm抗体，需要时抽吸浆膜腔积液进行检测。 快速回顾 （3）肾小球肾炎与肾病综合征 对有面部蝶形红斑或颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎，临床不难鉴别。但对缺乏典型皮损的SLE患者，当累及肾脏出现水肿及尿蛋白时，应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除肾脏损害外，往往具有多系统和多脏器受累的表现，且某些免疫学检查，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞和LBT试验等均呈阳性。对早期不典型，临床难以确诊者，必要时可进行肾活检鉴
4、别。 快速回顾 （4）原发性血小板减少性紫癜 部分SLE血液系统异常比较突出，贫血、白细胞减少、血小板减少，且伴发血管炎，酷似原发性血小板减少性紫癜，但原发性血小板减少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，血小板生存时间缩短，有PAIg、PAC3阳性，脾切除治疗有效，而抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性，二者不难鉴别。 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 气营热盛 高热+皮肤红斑+舌红绛苔黄+ 脉滑洪数 清瘟败毒饮 阴虚内热 低热+舌红苔少+脉细数。 玉女煎合增液汤 热郁积饮 胸闷+微热+舌红苔厚腻+脉滑 濡数 葶苈大枣泻肺汤合 泻白散 瘀热痹阻 瘀点+低热+苔薄舌红有瘀
5、斑+ 脉细弦涩数 犀角地黄汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 脾肾两虚 脾虚证+腰酸肿+舌胖红淡苔 薄白+脉弦细数弱 济生肾气丸 气血两亏 心悸+面色不华+舌淡苔薄白+ 脉细缓 八珍汤 脑虚瘀热 病危+神昏+舌鲜绛+脉细数。 清宮汤 安宮牛黄丸 至宝丹 瘀热伤肝 低热+胁胀+舌质紫暗有瘀+脉 弦 茵陈蒿汤合柴胡疏 肝散 面试预测 系统性红斑狼疮的诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断有价值： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。 盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生证实。 面试预测 关节炎：非侵蚀性关节炎2个外周关节。 浆膜炎
6、：胸膜炎或心包炎。 肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少。 面试预测 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。 在上述11项中，如果有超过4项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。 脑出血 快速回顾 （一）诊断 典型者诊断不困难，有以下特点： 1.50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。 2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏
7、瘫、失语等局灶症状。 3.头颅CT示高密度阴影。 脑出血=老年患者高血压病史急性起病意识障碍定位体征 快速回顾 2.有神经系统局灶定位征者，应与其他颅内占位性病变、闭合性脑外伤特别是硬膜下血肿、脑膜炎、脑炎相鉴别。 3.考虑为脑血管疾病后，应与脑梗死及蛛网膜下腔出血鉴别。单从临床表现分析，有时轻症脑出血与脑梗死的鉴别还是很困难的，此时可做CT检查以资诊断。 面试预测 小脑出血的临床表现： 约占脑出血的10%，好发于一侧半球齿状核部位。多数表现为突发眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧肢体共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫，但无肢体瘫痪为其常见的临床特点，少数呈急性进行性，类似小脑占位
8、性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，发病时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压症状，多在48小时内因急性枕骨大孔疝而死亡。 面试预测 脑出血急性期治疗原则： 急性期的治疗原则是：保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿，降低颅内压，调整血压，改善循环，加强护理，防治并发症。 面试预测 脑出血的诊断要点： 典型者诊断不困难，有以下特点： 1.50岁以上，多有高血压史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。 2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。 3.头颅CT示高密度阴影。 面试预测 脑出血内科处理： 1.一般治疗。 2.水电解质平衡和
9、营养。 3.减轻脑水肿、降低颅内压。 4.控制血压。 5.止血药和凝血药。 6.并发症的防治。 面试预测 脑出血CT的表现及价值： CT可显示血肿的部位、大小，是否有占位效应，是否破入脑室、蛛网膜下腔，及梗阻性脑积水等。在病初24小时内出血灶呈高密度块状影，边界清楚；48小时后在高密度出血灶周围可出现低密度水肿带，边界较模糊，但出血12周后，随着血肿液化、吸收，病灶区密度开始逐渐减低，最后可与周围脑实质密度相等或成为低密度改变。严重贫血患者出血灶可呈相等或稍低密度改变。CT检查对于脑出血的确诊和指导治疗均有肯定意义。 癫痫 快速回顾 （一）诊断 癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是
10、可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。 脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖、慢波等痫性放电波形。 神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。 快速回顾 （二）鉴别诊断 晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑蒙等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 风痰上扰 喉间痰鸣+舌苔白腻+脉弦滑 定痫丸 痰热内扰 气高息粗+痰鸣辘辘+舌暗红 苔黄腻+
11、脉弦滑 黄连温胆汤 肝郁痰火 性急+舌红苔黄+脉弦滑数。 龙胆泻肝汤合涤痰 汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 瘀阻清窍 昏仆+口唇青紫+舌紫暗有瘀+ 脉涩 通窍活血汤 脾虚痰湿 神疲+，胸闷痰多+纳少便溏+ 舌淡胖苔白腻+脉濡弱 醒脾汤 肝肾阴虚 头晕目眩+腰酸+舌红少苔+脉 细数。 左归丸 面试预测 癫痫诊断要点： 癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。 脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖、慢波等痫性放电波形。 神经影像学检查可
12、确定脑结构性异常或损害。 帕金森病 快速回顾 （一）诊断 帕金森病的诊断主要依靠病史、临床症状及体征。根据隐袭起病、逐渐进展的特点，单侧受累进而发展至对侧，表现为静止性震颤和行动迟缓，排除非典型帕金森病样症状即可作出临床诊断。对左旋多巴制剂治疗有效则更加支持诊断。 快速回顾 （二）鉴别诊断 1.继发性PD 有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤等。脑炎后帕金森综合征：20世纪上半叶曾流行的甲型脑炎，病后常遗留帕金森综合征，目前已罕见；药物或中毒性帕金森综合征：用药或毒物接触史可有助于鉴别；动脉硬化性帕金森综合征：多发性脑梗死偶可致帕金森综合征。 快速回顾 2.抑郁症 抑郁症不具有P
13、D的肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可资鉴别。 3.特发性震颤 震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。 4.肝豆状核变性 发病年龄小，有肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加。 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 气血两虚 气短+头晕眼花+自汗+舌胖暗 淡+苔薄白+脉细无力 八珍汤合天麻钩藤 饮 肝肾阴虚 拘痉+耳鸣健忘+腰膝酸软， 舌红苔少+脉弦细数 大定风珠 风痰阻络 胸胁满闷+痰涎增多+舌淡苔 白腻+脉弦滑。 导痰汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 血瘀动风 震颤+肩背疼痛+舌紫暗有
14、瘀 斑+脉弦涩 补阳还五汤 阴阳两虚 神疲乏力+自汗畏寒+舌淡+脉 沉细弱 地黄饮子 面试预测 帕金森病的临床表现 大部分PD患者在60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧，初发症状以震颤最多，其次为步行障碍、肌强直和运动迟缓。 病毒性肝炎 快速回顾 （一）诊断 1.流行病学资料 （1）甲型肝炎 病前是否去过甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品及饮用污染水史。 多发生于冬春季，儿童多见。 （2）乙型肝炎 患者是否有输血、不洁注射史，是否有与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。 （3）丙型肝炎 有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、
15、多个性伴侣、母亲为HCV 感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。 （4）丁型肝炎 同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。 （5）戊型肝炎 基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见，多累及成年人。 快速回顾 2.临床诊断 （1）急性肝炎 起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状，肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素17mol/L，尿胆红素阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过明显，病程6个月以内。 （2）慢性肝炎 病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、
16、胸前毛细血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。 快速回顾 （3）重型肝炎 主要表现为极度疲乏；严重消化道症状如频繁呕吐、呕逆；黄疸迅速加深，出现胆酶分离现象；肝脏进行性缩小；出血倾向；PTA40%；皮肤、黏膜出血；出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水等严重并发症。急性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现II度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至24周出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性重型肝炎。 快速回顾 （4）淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现，注意排除其他原因引起的肝内外梗阻。 （5）肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史。有乏力、腹胀、尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、下肢水肿、胃底和食管下段静脉曲张、白蛋白下降、A/G倒置等肝功能受损和门脉高压表现。 快速回顾 3.病原学诊断 （1）甲型肝炎 有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗 HAV - IgM阳性；抗HAV - Ig
