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1、慢性傳染病之個案管理衛生署 疾病管制局 中區傳染病防治醫療網 王任賢 指揮官個案管理制度之緣起二次世界大戰後，為提供精神病患出院後社區服務1960年精神病患走出醫院後的社區服務，以計畫的方 式促進協調服務1970年代透過社會福利及社會實務工作推展此概念1980年後因應疾病診斷群（DRG) 醫療服務給付制， 普遍用此概念於出院準備服務1990年後美國因急性醫療費用高漲，採用此概念來提高品質及成本的平衡Giuliano & Poirier,1991個案管理制度之原意針對高額醫療費用之病例、慢性病、及殘疾疾病設計出減少醫療支出之制度為提升社區醫療品質之制度個管師的角色及功能持續性照護協調照護服務病患
2、教育/醫療照顧出院計畫愛滋感染者之個案管理HIV病患個案管理之定義HIV病患個案管理是一在醫療上罕見對單 一疾病進行個案管理的制度定義：協助HIV感染者獲得其所需要的醫療、社 會、教育、及其他多方面之服務；同時解除 周邊的人對此疾病之恐懼目的：改變病人的行為，減少疾病之散播 (慢性傳染 病之隔離政策)愛滋感染者對個案管理之需求多重醫療問題，需跨科 部聯繫常合併精神問題- depression缺乏支持系統社經狀況低下遊民持續有危險行為，傳染 疾病藥物濫用邊緣化族群受忽略弱勢者，不會表達需求重複住院失聯中斷抗病毒藥物治療愛滋感染者個案管理的目的1.提供已出現症狀之HIV個案適當的治療服務 2.協助
3、個案疾病處理(Disease management)、預防疾病傳染、 穩定健康狀況、改善生活品質，及避免昂貴的機構式照護。 3.當個案的醫療及社會心理狀況改善，就必須將個案轉介到更 適當的服務計畫中。 4.促進資源發展 5.加強提供服務者間的協調 6.避免服務重複 7.儘早讓未受到服務的族群，進入服務計畫中 8.爲需機構服務的失能者，提供居家式或社區式服務。選擇的權利愛滋感染者在接受個案管理時有選擇要與不 要的權利愛滋感染者也有選擇由何人來管理的權利個案管理不是個案服務: I個案管理並不是直接提供愛滋感染者服 務，而是協助其尋找該有的資源。例如：協助感染者預約醫師門診協助感染者取得食物劵協助感
4、染者取得資金協助感染者獲得心理諮商協助感染者取得住房個案管理不是個案服務: II個案管理不該提供愛滋感染者下列服務。 例如：開車送病患去門診為病患送食物幫病患存提款直接提供病患心理或藥物諮商幫病人找房子如何才是優良的愛滋感染者個案 管理?評估感染者的優點與弱點，並據以決定感染 者之需求誘導出感染者的優點，並加強使其成為可獨 立運作之人格特質個案管理的最終目標在讓感染者能脫離個案 管理，並獨立正常生活什麼是不良的愛滋感染者個案 管理?只專注於感染者的弱點，並未充分發揚其 優點讓其能藉此獨立生活縱容感染者去從事其想做的事，而非對棋 友立並協助其獨立的事當感染者已能獨立時仍持續執行個案管理愛滋感染者
5、個案管理 中心(ACU)之角色愛滋感染者個案管理中心之責任尋找適當的愛滋個案照顧團體及個人對這些申請照顧之團體及個人執行認證、認 證前之訪視評估、及認證後之輔導工作對於執行照顧之團體及個人進行定期(三個 月)與不定期之查核對於不適宜的照顧團體及個人，得撤銷認證例行與感染者照顧團體及個人進行電話聯繫 及教育訓練愛滋個案管理師的工作目標一、教育諮商，衛教指導疾病、危險行為、治療 二、主動監測服藥順從性維持好的服藥順從性 三、主動監測、評估安全行為及自我照顧行為 四、健康、社會心理狀況評估找出需求 五、滿足個案的健康及社會服務需求 六、降低個案的失聯率 七、監測個案的醫療費用初步收案評估初步收案評估
6、: a.醫療評估醫療評估g.危險行為改變動機評估危險行為改變動機評估 b.護理評估護理評估h.危機危機 c.身體功能評估身體功能評估i.接觸者評估接觸者評估 d.心理社會狀態評估心理社會狀態評估j.生育生育 e.經濟評估經濟評估k.基本權益基本權益 f.居住環境評估居住環境評估全面性個案管理模式全面性個案管理模式 CCM 擬定處置服務計畫 給與個案必要的服務處置支持性個案管理模式支持性個案管理模式 SCM問題解決面談問題持續面談持續CCM 直到問題解決持續SCM未出現新問題 出現新問題危機處理個案處置危機處理個案處置 Crisis Intervention 擬定處置服務計畫 給與個案立即、必要
7、的服務處置面談 機構轉介危機解除 危機解除全面性個案管理模式(CCM) 收案標準新診斷服藥順從性差半年以上未規則就醫需長期照護服務毒癮愛滋女性個案孕婦（垂直傳染）疑似或確定HIV感染之寶寶住院之HIV個案支持性個案管理模式收案對象HIV個案無出現任一全面性個案管理模 式收案標準之情形者，皆屬支持性個案 管理模式服務之個案。危機處理個案管理模式收 案標準HIV個案出現任何，嚴重、立即會影響個案健康、社 會支持、經濟、居住等不穩定狀態需立即、密集處理及追蹤者如: 極度沮喪、自殺意念或計畫、家庭問題、經濟陷困 境、診斷腫瘤、危機處理個案管理模式收 案標準HIV個案出現任何，嚴重、立即會影響個案健 康
8、、社會支持、經濟、居住等不穩定狀態需立即、密集處理及追蹤者如: 極度沮喪、自殺意念或計畫、家庭問題、經濟陷困 境、診斷腫瘤、如何測量愛滋個案管理的成效Structure標準流程、處置過程Process個案的滿意度Outcome Medical outcome醫療費用(病床利用率、病床週轉率、平均住院日、再 入院率、再返急診率)Health outcome危險行為改變愛滋感染者個案管理之預期結果1.提早並持續利用廣泛的健康照護及社會服務 2.經由整合不同機構的服務，可提供個案更完整的服務 3.強化的持續性照護，不是片段式健康照護服務 4.經教育減少疾病繼續傳播利用緩害(Harm Reduction) 技巧，並延緩HIV的病程進展 5.增加其對HIV疾病的認識 6.促進個案使用健康及社會服務資源 7.加強正向的健康行為(positive health bahavior)，降低危 險行為(Risk Reduction) 8.賦權(Empowermwnt) 9.改善生活品質愛滋感染者個案管理的目標社會心理狀態生理狀態健康狀態懇請賜教結核病之個案管理
