《血透患者血管通路的监测-2015》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血透患者血管通路的监测-2015（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血液透析患者血管通路的监察和监测四川大学华西医院肾内科周莉 2015.12.12参考文献 介入肾脏病学吴志新吴志新（美国美国） 主译主译第13章 血管通路的监察和监测 译者 周莉 付平K-DOQI通路指南 2006中国血液透析用血管通路专家共识中国血液透析用血管通路专家共识 (第第1版版) 2014年年8月发布月发布 中国医院协会血液净化中心管理分会中国医院协会血液净化中心管理分会 血液净化通路学组血液净化通路学组 中国血液净化中国血液净化，2014, 13(8)美国国家肾脏病基金委员会（NKF）在1997年、 2001年和2006年2发布了透析病人生存质量指导 （the Dialysis O
2、utcome Quality Initiative，K- DOQI）指南，描述了维持通路功能的公认技术。 内瘘优先委员会（the Fistula First Initiative， FFI)）推荐在更多的患者中使用内瘘 致使内瘘初始失功的发生率增加。 在既往的研究中，其风险约为10%-20%。而在最 近的系列报道中，其发生率增加了2-5倍。 在纳入到Medicare项目中，FFI发现未能达到成功 穿刺和血透治疗的未成熟内瘘患者的比例在增加。AVF优先以及CUFF导管使用的减少 对应维持性血透患者死亡率持续下降维持性血透患者内瘘使用比例持续上升美国透析单位星级评比 2015年开始 护理透析单位已
3、经有星级评比结果Measure 均值均值(标准差标准差)Mean (SE) Measure Values by Star Rating *标准化标准化输血率输血率1.50 1.20 (0.02) 1.00 (0.01) 0.81 (0.012) 0.63 (0.015) SHR标准化标准化住院率住院率1.28 (0.014) 1.12 (0.009)0.99(0.005) 0.86(0.007)0.75(0.011) SMR标准化标准化死亡率死亡率1.34 (0.017) 1.11 (0.007) 1.02(0.004) 0.93(0.007) 0.84(0.010) All Kt/V1.27
4、5.581.886.889.592.3Hypercalcemia 高钙比例高钙比例5.7 (0.18) 4.6 (0.11) 3.4 (0.06) 2.3(0.07) 1.8 (0.08) AVF 48.656.062.167.373.2Catheter 90d days 比例比例20.3 (0.35) 14.7(0.18) 10.6(0.11) 7.6(0.13) 5.2 (0.16) 关于慢性肾脏病门诊血液透析治疗 有关问题的通知成都市医保局 从从20152015年年7 7月月1 1日开始执行日开始执行，有效期有效期3 3年年 管理方式的改革管理方式的改革（血透患者治疗过程血透患者治疗过程
5、、结果和质量监管结果和质量监管） 付费方式的改革付费方式的改革: :项目项目人头人头按质量付费按质量付费 每每3 3月上报指标月上报指标：KT/VKT/V，URRURR，血红蛋白血红蛋白，钙钙/ /磷磷/PTH/PTH 内瘘患者比例内瘘患者比例，通路手术的比例通路手术的比例( (四川省质控中心的标准是四川省质控中心的标准是CUFFCUFF导管小于导管小于10%)10%) 新入透析患者申报新入透析患者申报/ /转归信息申报转归信息申报美国国家肾脏病基金委员会（NKF）在1997年、 2001年和2006年2发布了透析病人生存质量指导 （the Dialysis Outcome Quality I
6、nitiative，K- DOQI）指南，描述了维持通路功能的公认技术。 内瘘优先委员会（the Fistula First Initiative， FFI)）推荐在更多的患者中使用内瘘 致使内瘘初始失功的发生率增加。 在既往的研究中，其风险约为10%-20%。而在最 近的系列报道中，其发生率增加了2-5倍。 在纳入到Medicare项目中，FFI发现未能达到成功 穿刺和血透治疗的未成熟内瘘患者的比例在增加。K/DOQI 关于血管通路监测的指南关于血管通路监测的指南（内瘘部分内瘘部分）Intra-access flow measurements are the preferred method
7、 of A-V graft and fistula surveillance. 测量内瘘流量是监测透析动静脉内瘘的首选方法测量内瘘流量是监测透析动静脉内瘘的首选方法Access flow less than 600 ml/min, the patient should be referred for fistulagram. 内瘘流量少于内瘘流量少于 600 ml/min, 病人需要瘘管造影病人需要瘘管造影(自体自体AVF 300 pg/mL甲旁切除术拟拟钙剂钙剂VDR PTH Ca VDR PTH Ca VDR PTH Ca VDR PTH Ca 中度轻度重度骨化三醇静脉冲击优于口服冲击，尤
8、其在 PTH1200甲旁亢病人，静脉显效为57%，口服为0林善锬, 等. 上海医学. 1999;22(9)518-21多中心、随机、对照试验，64例血透伴SHPT患者分为轻、中、重度甲旁亢组。3组随机分为对照组和溉纯 治疗组，分别给予2g、3g、4g骨化三醇口服或溉纯注射治疗，每周2次，持续12周。53.3 78.6 60.0 85.7 0.0 57.1 13.3 14.3 20.0 14.3 33.3 28.6 33.3 7.1 20.0 0.0 66.7 14.3 0%20%40%60%80%100%口服骨化三醇组溉纯组口服骨化三醇组溉纯组口服骨化三醇组溉纯组显效 (iPTH下降60%)有
9、效 (iPTH下降16%60%)无效 (iPTH下降1000 110800 pg/ml帕立骨化醇可有效降低骨化三醇难治性患者的PTH水平前瞻性开放标签研究，入组患者为经6个月静脉骨化三醇治疗后仍维持中重度SHPT的血透患者（n=37） 患者按照1:3或1:4的剂量比例从骨化三醇转换为帕立骨化醇治疗，并进行随访最长达16个月 帕立骨化醇可非常有效地降低PTH水平，钙磷水平在16个月治疗后未发生显著改变 无论是初始iPTH水平800 pg/ml 或是 600800 pg/ml的患者，每次透析的平均帕立骨化醇剂量持续降低 第16个月时，帕立骨化醇每次透析剂量仅为各iPTH基线水平组中初始剂量的20%
10、Llach and Yudd. Paricalcitol in Dialysis Patients calcitriol-resistant SHPT. Am J of Kid Dis. Vol 38, no 5, supp 5, 2001.基线基线PTH 600800 pg/ml每次透析的胜普乐剂量 (mcg)PTH时间（月）每次透析的胜普乐剂量(mcg)PTH时间（月） 当狭窄发生在流出道，无论是AVF还是AVG，都有一个暂时 的进行性的流量下降（伴随通路内压力或血管阻力的增加）。 因此，系列重复测量每个患者通路的压力或流量，结合常规的 体格检查，相对于任何单一的对通路内压力的检测、标准化
11、比 值、或通路流量，对于发现狭窄是更有价值的。 不够频繁的检测可能会漏掉对有血流动力学显著性的狭窄的 检出。特别在AVG的病例，其狭窄可以在数周或数月内发生。 Tessitore最近的研究提示对于一个既定的狭窄，最好的检查 取决于狭窄的位置。对于流入道，血流量可能更佳。但是衍生 静水压对于流出道的损伤的检测更佳。需要重视的是，因为很 多通路都是多种损伤同时存在，所以不要只局限于一个技术， 而是需要考虑整个过程。血栓形成的危害 血栓形成处理后的移植物的通畅性是低于择期用PTA行介入 处理的病例。 当通路丧失，患者必须通过导管进行透析，这将增加患病和 死亡的风险。 在自体AVF中QA可确认狭窄，但
12、是介入治疗所需达到的阈 值还是在争论之中。 在AVF中，指南推荐在QA 10%的因素的因素 针头大小针头大小 针头位置针头位置 透析管路被挤压或扭曲透析管路被挤压或扭曲 血管通路的状况血管通路的状况 透析机定标有误透析机定标有误1再循环率正常值再循环率正常值：CUFFCUFF导管希望导管希望30%20.15% 再再6-30胸部胸部CT三维血管造影检查三维血管造影检查 介入治疗介入治疗 更换新的更换新的CUFF导管导管 药物治疗药物治疗15.4%40.4%42.3%1.9AVF 52人人400 500 800180024003000明显狭窄明显狭窄可可 能能流量充足流量充足可能心脏超负荷可能心脏
13、超负荷内瘘彩超检查内瘘彩超检查 介入治疗介入治疗 重新造瘘重新造瘘 药物治疗药物治疗 探头故障4次，更换探头4次。计算机内存条松动2次。电源线 故障一次。更换主机板一次。打印机故障，重新安装PDF软件 一次。 第二步测不出，原因：不在一根血管上；反接时应该是近穿 刺针那端反接。 第三步（心功能）程序不工作或报警，水温？速度不均匀。 再次重复。或者重新开程序或重新启动电脑后OK。 有分支血管，内瘘流量低于实际预期值。（敖XX） 额外好处：发现泵流量不足。 发表文章2篇HD02血液透析监测仪的使用体会.中国血液净化杂志,2014，石梅/陈林/周莉等） 超声稀释法在血液透析动静脉内瘘功能评估中的应用.阿勇/崔天蕾/金骊珠/付平 血液净化年会摘要一篇，2014年，曹雯/付平/周莉谢谢
