《甲状腺机能亢进症2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺机能亢进症2（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺机能亢进症 Thyrotoxicosis 定义组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合症。 背景知识下丘脑：TRH（促甲状腺素释放激素） 腺垂体：TSH（促甲状腺素）甲状腺：THT3（三碘甲状腺原氨酸）T4（甲状腺素） 分类甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)新生儿甲状腺功能亢进症多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤滤泡状甲状腺癌碘致甲状腺功能亢进症(IIH)HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌葡萄胎等)垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症亚急性肉芽肿性甲状
2、腺炎(亚急性甲状腺炎)亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎)产后甲状腺炎(PPT)外源性甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等) Graves病也称Basedow病、Parry病，GDGD是甲状腺功能亢进症最常见的病因，约占全部甲亢的8085%普通人群患病率约1%，发病率约1550/10万女性高发（461），高发年龄为2050岁。 临床表现甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿 诱因和发病机制（一）自身免疫性甲状腺疾病Graves病慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）产后甲状腺炎TRAb：分为两类甲状腺兴奋性抗体（thyr
3、oid stimulating antibody,TSAb）TSH阻断（结合）性抗体（TSH-bindind antibody,TBAb）GD患者血清中存针对甲状腺TSH受体的特异性自身抗体-TSH受体抗 体（TRAb），分为三种类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）、 TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）GD患者可有刺激性和阻断性抗体同时存在，其甲状腺功能结果取决 于何种抗体占优势5090%GD患者也存在其他针对甲状腺的自身抗，如甲状腺过氧化 物酶抗体（Tope）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb），进一步支持自身 免疫病因学说高滴度的TPOAb、TGAb患者在治疗中
4、易发生甲减 诱因和发病机制（二）遗传因素和HLA易感性:部分GD有家族史。中国人的HLA- BW46、HLA-B5为本病的相对危险因子，以何种方式遗传不清楚。环境因素：细菌感染（耶尔森肠杆菌）、性激素、应激和锂剂精神因素一般认为，本病是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫系统功能紊乱，免疫耐受、识别和调节功 能减退和抗原特异性或非特异性Ts细胞功能缺陷，机体不能控制针 对自身组织的免疫反应，Ts细胞减弱了对Th细胞的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。 病 理甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程 度的
5、与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润浸润性突眼者的眶后有脂肪细胞浸润、纤维组织增生、大量粘多糖 和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，眼肌纤 维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨 噬细胞和成纤维细胞浸润 临床表现 甲状腺毒症表现高代谢综合症：怕热多汗、多食易饥、消瘦等精神神经系统：急燥易怒、失眠、手眼震颤心血管系统：心动过速、收缩压升高、舒张压下降消化系统：排便次数增多、肝大、肝功能异常骨骼肌肉系统：甲亢性周期性麻痹、甲亢性肌病造血系统：白细胞总数降低、淋巴细胞比例增加生殖系统：女性月经减少、闭经，男性阳痿，偶有乳
6、腺增生甲 状 腺 肿可弥漫性、对称性，质地不等可及震颤可闻及血管杂音眼 征 单纯性轻度突眼（18mm,可单侧有畏光、流泪、异物感眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限严重者可因眼睑闭和不全，角膜外露而溃疡，甚至失明GRAVES病眼征分级标准（ATA）级别 临床表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、 Stellwag征Von Graefe征等2 有症状和体征， 软组织受累3 突眼18mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视 神经受累） 特殊的临床表现和类型甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲状腺功能亢进症T3型和T4型甲亢亚临床甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢胫前粘液性水肿Graves眼病 甲
7、状腺危象发病机制血TH明显升高,FT3、 FT4升高速度比浓度更重要机体内环境紊乱，对TH耐受性下降肾上腺素能神经兴奋性增高 甲状腺危象诱因应激状态严重精神创伤口服过量TH制剂手术中过度挤压甲状腺 甲状腺危象临床表现危象前期危象期高热39oC以上心率140-240次/分大汗淋漓厌食、恶心、呕吐、腹泻嗜睡、谵妄、昏迷休克 甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病） 心房颤动 心力衰竭 淡漠型甲亢老年患者高代谢综合征、眼征和甲状腺肿不明显消瘦、心率失常神经质或神志淡漠厌食、腹泻 T3型和T4型甲亢仅血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲亢，在碘缺乏地区和老年人 群中常见仅血清T4增高的甲状腺毒症称为T4
8、型甲亢，主要在碘致甲亢只能感 和伴全身性严重疾病的甲亢患者，因5,脱碘酶受抑制，T4 转化为T3 减少。 妊娠期甲亢诊断依赖FT3、FT4一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症新生儿甲亢产后甲亢产后甲状腺炎 胫前粘液性水肿白种人多见多发生在胫前下1/3处，皮损为对称性早期皮肤增厚、变粗，有斑块或结节，后期皮肤粗厚如树皮或橘皮 样，覆盖疣状物，下肢粗大如象皮腿 Graves眼病（EGO）眼征达到4级（包括4级）以上GO多见于男性可单眼受累与GD发生可前、可后、可同时 实验室检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影象学检查 甲状腺激素测定血清总甲状腺素（TT4）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）血清游离
9、甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）促甲状腺激素（TSH）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验 TT3和TT4正常人血中T4浓度较T3高30倍，T3、T4绝大部分与血清中蛋白质 相结合，游离的极少（游离T4占总T4的0.030.05%，游离T3占总T3的 0.5%）。TT4是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TT3为早期GD、治疗中 疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。正常TT4约为65156nmol/L(512ug/dl),TT3约为 1.82.9nmol/L(115190ng/dl)。TT4与TT3的测定受甲腺结合球蛋白（TBG）的影响，如妊娠、雌激
10、素、奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而 使TT4与TT3亦增高；反之，在肾病综合症，严重肝衰竭、活动性肢端 肥大症、遗传性TBG减少、服用强的松或雄激素时可因TBG减少，使 TT4、TT3下低 FT4与FT3 FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能；不 受TBG的影响,敏感性和特异性明显高于TT3和TT4。正常值:FT4为925pmol/L(0.71.9 ng/dl)，FT3为 39pmol/L(0.190.58ng/dl)。 TSH测定 是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴的敏感指标，尤其对亚临床的甲亢和甲 减的诊断有重要意义。目前已进入测定超敏TS
11、H的第三代方法正常值参考范围为：ICMA法uTSH 0.34.8mU/L，25%,24h45%, 甲功低下者24h小于15。 影响因素 升高：避孕药、肾病综合征降低：抗甲状腺药物、ACTH、强的松、溴剂、 利血平、保泰松、对氨 基水杨酸、D-860、应激、 吸收不良、腹泻等 注意事项： 测定前停用上述影响药物12月。孕妇和脯乳期禁用此检查缺碘性甲状腺肿也可升高，但无高峰前移，可行 T3抑制试验鉴别。 T3抑制试验 原理：甲功正常者，当给予外源性T3或T4后 血中T3、T4浓度增高反馈 引起TSH下降，致使甲状腺摄131I率明显下降。甲亢患者，虽血中TSH 值很低，但由于存在病理性甲状腺刺激物，
12、故在给予T3或T4后，摄131I 率并无明显下降，甚至有的呈反跳增高。 作用：鉴别摄碘率升高是甲亢还是单纯性甲状腺肿，也可用于预测甲亢停药后复发的可能性。方法：作第一次摄131I率后，口服甲状腺素片60mg每日3次，连服8日 （或T320ug，Tid，6日）后的次日作第二次摄131I率，抑制率50者为 甲功正常，小于50者符合甲亢。注意事项：冠心、甲心、严重甲亢者禁用 甲状腺自身抗体测定 TSAB： 1）未经治疗GD阳性检出率80100% 2）可用于早期诊断、判断病情活动、是否复发，还可作为治疗后停药 的重要指标。TGAB（甲状腺球蛋白抗体）和TPOAB（甲状腺过氧化物酶抗体）： 1）50%9
13、0%可检出，但滴度低。 2）若高滴度持续阳性，提示有进展为 自身免疫性甲减可能。 影像学检查 超声放射性核素扫描CTMRI 诊断确定有无甲状腺毒症确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进确定甲亢的原因 甲状腺功能亢进的诊断高代谢的症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清FT4增高、TSH降低 GD诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼TRAb和TSAb阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前粘液性水肿具备项诊断成立，其他4项进一步支持诊断成立治 疗 一般治疗 适当休息 补充足够热量和营养 必要时给予镇静药 抗甲状腺药物（ATD）病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄100g）或患心脏病者，先用甲巯
14、 咪唑（MMI）控制症状，（不宜用PTU，因停用后在数周或数月内 抑制甲状腺摄取131I，而MMI则24小时后消失）待症状减轻后，停 ATD57日后给131I，量应增大至每克甲状腺组织 3.755.60MBq（100150 Ci ） 疗效治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小612周甲状腺功能恢复至正常80%患者可一次治愈，未治愈者6个月以后进行第二次治疗 并发症甲状腺功能减退：电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关国内：一年后发生率为4.6%5.4%，以后每年递增1%2%国外：一年内发生率可高达50%，最终有40%80%可发生甲减放射性甲状腺炎个别患者可诱发甲状腺危象有时可加重浸润性突眼 手 术 治 疗 适应症中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症伴严重浸润性突眼合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠前3个月和第6个月以后 手术方式甲状腺次全切，两侧各留下23g甲状腺组织。并发症甲状旁腺损伤致甲旁减和喉返神经损伤术后甲亢复发率约10% 其他治疗碘剂：减少碘摄路入量是甲亢的基础治疗之一受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用断外周组织T4转化为T3，主要在治疗的初 期 甲状腺危象的防治针对诱因抑制TH合成：首选PTU抑制TH释放复方碘口服液抑制组织T4转化为T3：受体阻断剂
