2015淄博市医保医师培训课件

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1、主主 要要 内内 容容第一部分第一部分 医疗保险概述医疗保险概述 第二部分第二部分 淄博市医疗保险待遇淄博市医疗保险待遇 第三部分第三部分 定点管理定点管理医疗保险概述 基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介 基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业 医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别 基本医疗保险的特征基本医疗保险的特征

2、强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医 疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的 淄博市医疗保险事业处发展历程简介淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。淄博市医疗保险发展历程简介 2002年出台了淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见，以保证机关事 业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。 2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业 者的淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题

3、的 通知（淄政办发200427号）。 2006年出台了针对农民工的参保问题淄博市人民政府办公厅关于解决农民工 医疗保障问题的意见（淄政办发200669号）。 淄博市医疗保险发展历程简介2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）（淄政发200773号）。2007年12月，市政府出台了淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法 （淄政发200787号）。2010年11月，市政府出台了淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法(淄 政发201097号)。2013年10月，市政府出台了淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医 疗保险暂行办法的通知（淄

4、政发201333号） 我市医疗保险体系构成我市医疗保险体系构成 主要职责 负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和 审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等住院医疗费报销比例表（城镇职工）住院医疗费报销比例表（城镇职工） 住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准 缴费）缴费） 相关政策调整相关政策调整 在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报

5、销比例 提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支 付限额不变。 城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2 个百分点。 自2012年4月1日起实行 医疗保险最高支付限额医疗保险最高支付限额 每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额 暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。参保人在联网医院正常住院 参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社 保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院

6、处办理联网审批登记 手续，医院根据淄博市基本医疗保险住院病种目录对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出淄博市基本医疗保险住院登记 告知单，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。 参保人员因生育住院的相关审批参保人员因生育住院的相关审批 机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续； 企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予 以垫付。 城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉 报销的处理参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可

7、根 据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办 机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范 围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并 提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构 协商解决。 出院医保结算出院医保结算参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只 需缴纳自负医疗费金额。 异地或转外医院住院的几种常见类型 异地安置人员 转外就医人员 异地突发疾病人员

8、 异地安置人员相关业务办理异地安置人员相关业务办理 到医保关系所在经办机构领取淄博市异地定点就医管理登记表，选择居住 地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院， 报医保经办机构登记备案。 在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿 回医保关系所在经办机构手工报销。 异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享 受联网结算。 转外就医人员相关业务办理转外就医人员相关业务办理 参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转 诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。 （淄博

9、市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有 限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川 区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人 民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理） 各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。 异地突发疾病人员相关业务办理 参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构， 同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。 异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就 诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本

10、医疗保险住院规定病种 住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。 市外转诊转院待遇及业务办理市外转诊转院待遇及业务办理转外住院个人负担比例转外住院个人负担比例转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负 15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再 按比例报销。 转外住院费用报销需要提供的资料转外住院费用报销需要提供的资料住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身 份证复印件及本人银行卡复印件。济南地区住院联网结算医院（济南地区住院联网结算医院（21家）家）1、省立医院（含东院）2、省立医院西院（山东省耳

11、鼻喉医院）3、省医学影像研究所4、齐鲁医院5、山东大学第二医院6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）7、山东省中医药大学第二附属医院8、山东省千佛山医院9、济南军区总医院10、省交通医院11、济南市中心医院12、山东省肿瘤医院13、省施尔明眼科医院14、山东省胸科医院15、山东省皮肤病医院16、山东省精神卫生中心17、济南市传染病医院18、山东省眼科医院19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）20、山东红十字眼科医院21、济南市明水眼科医院济南地区住院联网医院结算流程济南地区住院联网医院结算流程参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写淄博市城镇基本医 疗保险异地就医登

12、记表，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅 窗口办理，由工作人员为其打印山东省异地就医备案表，参保人到联网医 院办理住院登记，出院时进行联网结算。济南地区住院联网医院报销比例济南地区住院联网医院报销比例起付标准：起付标准：一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。 统筹基金支付比例：统筹基金支付比例：城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57% 大额医疗救助金支付比例：大额医疗救助金支付比例：参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%覆盖范围及基金筹资覆盖范围及基金筹

13、资 本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基 本医疗保险门诊统筹。 城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划 转，个人不需缴纳任何费用。 门诊统筹基本待遇门诊统筹基本待遇 门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为 1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余 70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。 首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过 渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。双向转诊制度双向转诊制度双向转诊制度双向转诊

14、制度参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医 院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、 2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构 继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5 个百分点。 门诊慢性病医疗待遇 慢性病鉴定 市直 参保人可登陆淄博人社局网站（http:/ 下载并填写淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表，持本人身份证复 印件；社保卡号或银行开户卡号（账号） ；住院病历复印件（A4纸） ，无住 院病历的需提供：（1 ）近期二级以上医院诊断证明书；（2 ）两年内连续治 疗的

15、门诊病历复印件；（3 ）近期化验单或检查报告复印件。 区县由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。市直办理 （一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合 条件的，由医保处为其建立病历档案并打印淄博市门诊慢性病鉴定结论表。 鉴定费、工本费由个人承担。 （二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门 诊慢性病病种材料。 （三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准 的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享 受慢性病待

16、遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核 期限。 门诊慢性病签约医疗服务门诊慢性病签约医疗服务 城镇职工慢性病人城镇职工慢性病人在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家城乡居民慢性病人城乡居民慢性病人在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性 病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位 的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协 议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交 至变更后的签约协议服务单位保管。 病种限额管理病种限额管理