脑梗塞病人的护理查房

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1、脑梗塞病人的护理查房2014-07-04 15:23 浏览次数： 582 【字体：放大正常缩小】【打印页面】【关闭窗口】脑梗塞病人的护理查房神经内科主讲人张雪岚张雪岚（护师）：大家下午好，今天的护理查房主要讲脑梗塞的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞的一般知识。脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。 临床上最常见的类型有脑血栓的形成和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞， 称为脑血栓形成； 其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物

2、脱落，进入脑循环， 导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞为脑栓塞。脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于5060岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静状态下发病，通常13天发展到高峰。以下几种为特殊的临床类型：1、可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超过 24 小时，但在 13 周内完全恢复，不留后遗症。2、大块梗塞型： 有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。3、缓慢进展型： 患者症状在起病 2 周以后仍逐渐进展。4、

3、腔隙性梗塞： 这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙的直径一般在10mm 以下，最大不超过20mm ，常为多发。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。脑栓塞的临床表现： 脑栓塞的发病年龄不一， 起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗：1、早期

4、溶栓： 一般在发病 6 小时以内溶栓效果较好，应用此类药物首先需经 CT证实无出血灶，并应监测出凝血时间、凝血酶原时间等。常用的溶栓药有：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。2、 控制血压： 使血压维持在比患者病前稍高水平，除非血压过高（保持在 180/110mmHg 以下），一般不使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗塞加重。3、防止脑水肿： 当梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿，若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用药物为甘露醇、甘油等。20% 甘露醇 125ml250ml快速滴注，并可联合使用激素、呋塞米等药物。4、改善微循环、抗凝治疗 。5、高

5、压氧治疗 。通过介绍，我想大家应该对脑梗塞这个疾病有所了解了。下面请杨宁为大家介绍一下病人病史、实验室及其他检查、诊断、治疗等。杨宁（轮转护士）：现病史： 患者，27 床，王积芝，女， 80 岁，主诉“突发左侧肢体活动障碍 2 小时”。患者 2 小时前饭后无确切诱因下突然出现左侧肢体活动障碍，头晕、呕吐数次，言语不清，不能站立，于2014年 6月 12 日 13:05 抬入我科。查体： T36.2C，P80次/ 分，R20次/ 分，BP160/90mmHg, 神清，精神尚可，言语欠清晰，对答切题，查体合作，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角稍歪，左鼻唇沟变浅，伸舌左斜，双肺呼吸音清

6、，未闻及干湿性啰音，HR85次/ 分，律不齐，左侧上下肢肌力约0 级，肌张力高，左巴氏征（+）、布氏征（-），二便可自解。既往史： 高血压 10 年，脑梗塞 3 年余。无糖尿病、冠心病史。实验室及其他检查： 6.12 生化检查结果：甘油三酯3.33mmol/L（正常值 0.341.7）；6.12 凝血检查结果： 凝血酶原时间 12.9（正常），凝血酶时间17.6（正常）； 6.12 血 Rt：血小板数 165.00109/L （正常）， 6.15 血 Rt: 血小板数 199109/L （正常）。6.12EKG ：房颤，完全性右束支传导阻滞；6.15 复查 EKG ：窦性心律不齐。头颅 CT：

7、6.12. 双侧基底节区及右侧侧脑室后角旁脑实质内见多发点片样低密度影，提示多灶性腔隙性脑梗塞；6.14 复查：右侧基底节区及右侧侧脑室旁脑实质内见多发点片样低密度影，提示多灶性脑梗塞。诊断：1. 脑梗塞 ；2. 高血压； 3. 房颤，完全性右束支传导阻滞。治疗：给予早期溶栓（尤瑞克林），抗凝、改善微循环（低分子肝素钙）等对症处理。患者有心脏病，输液速度不宜过快，定时监测心律、心率的变化。张雪岚（护师）：杨宁对病人的病情汇报的很详细，条理清晰，阳性体征基本都讲了。我相信通过讲解，大家对患者的病情有了大概的了解。现在由我为患者进行护理体检 ,经检查结果如下：体温：36.2；脉率：75 次/ 分，

8、心率： 75 次/ 分（由两人分别测脉率、心率，由测心率的说开始，测一分钟后，再由测心率的说停）；呼吸：20 次/分；血压：160/80mmHg; 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，瞳孔对光反射灵敏；肌力：左上肢肌力 0 级，左下肢肌力2 级；皮肤：全身皮肤完整，无压疮。根据患者入院时的情况，我制订了以下护理诊断及相应的护理措施：一、头晕、头痛： 与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关护理目标： 病人能自我调节情绪，头晕头痛症状得到缓解。护理措施： 1. 保持病室安静，光线柔和，避免劳累、情绪紧张，减少探视人员，保证充足休息时间，变换体位时动作要缓慢；2. 用药护理：遵医嘱给予降压

9、药治疗 （一般血压过高，比如超过180/110mmHg ），测量用药后血压 ,判断疗效；3. 指导病人放松术： 如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等； 4. 各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。护理评价： 患者情绪平稳，头晕头痛症状缓解。二、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理目标： 生活自理能力得到提高，患者能主动寻求别人帮助完成生活自理。护理措施 : 1. 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用； 3. 将信号灯可以放在病人手边， 听到铃声立即予以答复； 4. 病人如果穿衣， 可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧

10、，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服， 使穿脱方便和穿着舒服； 5. 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；6. 协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私； 7. 进食时避免更换床单、 清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁； 8. 鼓励用健侧手进食；9. 脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宜慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。护理评价： 病人自理能力得到提高，能主动寻求别人帮助。三、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关护理目标： 病人躯体活动能力恢复到最佳状态。护理措施： 1. 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共

11、同制订护理计划； 2. 急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置：如指导病人肩关节、肘关节、腕关节、手指各关节、髋关节、膝关节、踝关节、趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行 23 次，每次 45 分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节，按摩应以轻柔缓慢的手法进行。经常翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；3. 恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练然后在他人帮助下站

12、立自己扶物站立原地踏步缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。护理评价： 患者肢体肌力虽然较入院时有所恢复，但仍要坚持功能锻炼，希望尽快恢复到最佳状态。四、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关护理目标： 病人感到清洁、舒适，不发生褥疮。护理措施： 1. 每 2 小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2. 睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时

13、擦洗，更换干净衣裤； 3. 注意合理进食，加强营养，增强抵抗力； 4. 每天按时巡视，床头交接班。护理评价： 患者感到清洁、舒适，没有发生压疮。五、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关护理目标： 病人语言表达能力逐渐恢复或达到最佳状态。护理措施： 1. 鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬； 2. 指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的；3. 对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要； 4. 多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。护理评价： 患者能主动与

14、人交流，语言功能恢复。六、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关护理目标： 患者焦虑感减轻。护理措施： 1. 主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感； 2. 建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3. 给予脑梗塞知识宣教， 使之了解病情， 从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理； 4. 与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。护理评价： 经过治疗，随着病情的逐渐好转，再加上对疾病的进一步了解，患者的焦虑感已经减轻。七、潜在并发症： 出血，与患者应用溶栓药物（尤瑞克林尿激酶衍生物）、抗凝药物（低分子肝素钙）等有关。

15、护理目标 ：患者无出血倾向。护理措施： 1. 告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙；2.慢动作活动； 3. 将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；4. 饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物；5. 观察病情变化：观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向；观察大小便情况，注意内脏有无出血；观察有无恶心、 呕吐、头痛等脑出血症状； 如有异常，立即通知医生进行处理。6. 有创性操作后，按压穿刺部位 5 分钟以上。护理评价： 患者没有出现出血倾向。八、潜在并发症：脑疝，与脑梗塞引起脑水肿、颅内压增高有关护理目标： 无脑疝发生。护理措施： 1. 密切观察病情：如出现剧烈头痛

16、、呕吐及瞳孔、意识、生命体征等变化时及时通知医生配合抢救；2. 避免引起脑疝的诱发因素：保持情绪稳定，避免用力排便，饮食宜清淡、易消化，多吃水果蔬菜；3. 脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药。护理评价： 目前无脑疝发生。九、潜在并发症：心力衰竭，与患者心律失常有关护理目标： 患者没有出现心力衰竭。护理措施： 1. 多休息，在进行肢体功能锻炼的时候不能过度劳累；2. 在给病人进行静脉输液时，滴速不宜过快；3. 巡视病房，密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律、呼吸等的变化；4. 平时协助做好生活护理，减少和避免不良刺激，限制过多人探视，饮食不宜过饱，保持大便的通畅，忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。护理评价： 患者没有出现心力衰竭并发症，且病情好转，由房颤恢复至窦性心律。健康教育 :1. 患肢的康复训练仍是主要内容，是一个长期的过程，这需要有耐心，更要有信心，功能锻炼要循序渐进，持之以恒，并且做到劳逸结合。2. 平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通畅，避免用力排便