申申 请请 单单 位位经经 济济 性性 质质单单位位负负责责人人法法人人及及法法人人代代表表单单 位位 地地 址址电电 话话职职 工工 人人 数数应应体体检检人人数数量量 化化 等等 级级使使 用用 面面 积积竣竣工工验验收收认认可可证证书书原卫生许可证号原卫生许可证号申申报报许许可可项项目目：：申请材料及保密要求：申请材料及保密要求：编编 号号 材材 料料 名名 称称 份份 数数□□ （（1 1）） 卫生许可证申请报告卫生许可证申请报告 1 1□□ （（2 2）） 卫生管理组织机构卫生管理组织机构 1 1□□ （（3 3）） 卫生管理制度卫生管理制度 1 1□□ （（4 4）） 从业人员名单（含健康证复印件）从业人员名单（含健康证复印件） 1 1□□ （（5 5）） 生产经营场所功能分布平面图生产经营场所功能分布平面图 1 1□□ （（6 6）） 代理厂家卫生许可证、检验报告单代理厂家卫生许可证、检验报告单 1 1□□ （（7 7）） 法定代表人身份证复印件法定代表人身份证复印件 1 1□□ （（8 8）） 基本卫生设施基本卫生设施 1 1□□ （（9 9）） 生产经营场所的使用证明、生产经营场所的使用证明、 （房屋）产权租赁协议复印件（房屋）产权租赁协议复印件 1 1□□ （（1010）） 单位名称预审单位名称预审 1 1□□ （（1111）） 营业执照复印件营业执照复印件 1 1□□ （（1212）） 旧卫生许可证复印件旧卫生许可证复印件 1 1以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
的一切后果申请单位（盖章）：申请单位（盖章）： 法定代表人（负责人）签字：法定代表人（负责人）签字： 公共场所卫生设施情况公共场所卫生设施情况1 1、空调、空调 排气扇排气扇 2 2、消毒设施：紫外线消毒灯、消毒设施：紫外线消毒灯 消毒柜消毒柜 容积容积 消毒液消毒液 测消毒液量筒测消毒液量筒 3 3、保洁设施：保洁柜、保洁设施：保洁柜 4 4、洗消间、洗消间 布草间布草间 布草车布草车 更衣室更衣室 吸烟室吸烟室 果盘间果盘间 5 5、卫生间、卫生间: : 水冲式厕所水冲式厕所 洗手设施洗手设施 6 6、皮肤病专用工具盒、皮肤病专用工具盒 7 7、专用的烫染间或区域、专用的烫染间或区域 8 8、拖鞋专用消毒池、拖鞋专用消毒池 消毒柜消毒柜 9 9、禁浴标识、禁浴标识 禁烟标识禁烟标识 1010、浸脚消毒池、浸脚消毒池 警示标志警示标志 1111、设有密闭的废弃物盛放容器、设有密闭的废弃物盛放容器 1212、设有、设有““三防三防””设施设施 消除蟑螂孳生场所消除蟑螂孳生场所, ,是否堵洞、抹缝、修补门窗是否堵洞、抹缝、修补门窗 主主 管管 部部 门门 意意 见见（公章）（公章）年年 月月 日日收收到到申申请请书书日日期期年年 月月 日日卫生监督人员卫生监督人员 经经办办监监督督员员意意见见卫生监督人员卫生监督人员 年年 月月 日日卫卫生生行行政政机机关关审审批批许许可可项项目目（公章）（公章） 年年 月月 日日 发发 证证 日日 期期 及及 编编 号号年年 月月 日日编号：编号： 有效期限：有效期限： 年年 月月 日至日至 年年 月月 日日身身 份份 证证 号号卫卫生生许许可可证证申申请请书书填填表表说说明明1 1．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写。
例如：．申请单位：写明单位全称，不能省略及缩写例如：““西安市西安市××××××集团集团××××厂厂”” ，不，不能只写能只写“×ד××厂厂”” 2 2．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致3 3．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法人相区别．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法人相区别4 4．法人及法人代表：必须是单位的法人或法人代表，如果本单位隶属某公司，应填写所属．法人及法人代表：必须是单位的法人或法人代表，如果本单位隶属某公司，应填写所属公司的法人或法人代表（个体经营者除外）公司的法人或法人代表（个体经营者除外） 5 5．职工人数：单位的职工总人数．职工人数：单位的职工总人数6 6．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）人员和管理人员） 7 7．固定资产（万元）：按实际情况填写．固定资产（万元）：按实际情况填写8 8．使用面积：按实际情况填写．使用面积：按实际情况填写9 9．竣工验收认可证书：新建、改建、扩建的单位，填写经我所预防性卫生监督审查合格后．竣工验收认可证书：新建、改建、扩建的单位，填写经我所预防性卫生监督审查合格后颁发的颁发的““竣工验收认可书竣工验收认可书””的编号。
的编号1010．原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填无．原卫生许可证号：换发卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号；新发证填无1111．申请许可项目：填写贵单位具体申请从事哪几类、哪几种产品的生产及销售活动．申请许可项目：填写贵单位具体申请从事哪几类、哪几种产品的生产及销售活动1212．申报材料及保密要求：应按照我所提供的．申报材料及保密要求：应按照我所提供的““各专业申请卫生许可证需提供的资料各专业申请卫生许可证需提供的资料””的的要求准备材料，并按顺序填于申请表中要求准备材料，并按顺序填于申请表中1313．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业规范规定的要求详细、如实填写企业具备．卫生设施：应按照国家颁布的各类生产企业规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施的各种卫生设施1414．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写请填写““无无”” 注：申注：申请请表以下各表以下各项项由由卫卫生生监监督部督部门负责门负责填写中华人民共和国卫生监督文书中华人民共和国卫生监督文书卫卫 生生 许许 可可 证证 申申 请请 书书（ （ 公公 共共 场场 所所 ） ）申申 请请 单单 位位 申申 请请 日日 期期 中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生部制。