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1、慢性阻塞性肺病（COPD ） ：是一种可防可治的疾病，一气流受限为特征，不完全可逆，是进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损伤。慢支特征 :反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程慢支诊断 ：典型症状加上一定时间（3 月/年 2 年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断慢支分型 ：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）分期 ：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期COPD 急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗的同时应配合应用祛痰、镇咳药物。稳定期最主要的治疗药物就是使用支气管扩张药。慢性支气
2、管炎的主要并发症是阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管肺炎阻塞性肺气肿： 是指终末细支气管的远端，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的持久性扩大， 并伴有肺泡壁破坏的病理状态。按累计肺小叶部位，将阻塞性肺气肿分为全小叶型、小叶中央型和混合型。阻塞性肺气肿的临床表现：症状：出现逐渐加重的呼吸困难。体征： 1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失， 叩诊呈过清音， 听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等长期家庭氧疗（LTOT ）指征 ：1、PaO2 小于 55mmHg 或 SaO2 小于 88%，有或没有高碳酸血症； 2、PaO2 5560 mmHg 或 SaO2小于 89%
3、，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。提倡低流量、鼻导管吸氧，每日大于15 小时。慢性肺源性心脏病：简称肺心病， 是指由肺部、 胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心功能衰竭的一类疾病。（心电图：右房增大的表现是P波高尖，右室增大的表现为电轴右偏）慢性肺源性心脏病的诊断：1、有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征； 2、出现肺动脉高压或右室增大的客观征象：如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘第2-3 肋间收缩期抬举性搏动；3、右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性，踝以上水
4、肿伴颈静脉怒张；4、理化检查肺、心功能失代偿期的临床表现：呼吸衰竭表现：缺氧和二氧化碳潴留并发症： 1、肺性脑病：是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合症。为肺心病死亡的首要原因。2、酸碱平衡失调及电解质紊乱：血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可以出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱X 线检查 ：肺动脉高压征，右下肺动脉干扩张，其横径15mm；肺动脉段明显突出或其高度 7mm 肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？答： 1.控制呼吸道感染：感染是治
5、疗肺心病的关键。2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：持续低浓度（24%35%）给氧3.控制心力衰竭： （1）利尿药：短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿药（2）强心剂：低氧血症感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征4、控制心率失常；5、应用肾上腺皮质激素；6、营养支持； 7、并发症的处理。强心剂应用指征：1.感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者2.合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率100次 /分）者3.以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的诱因者4.出现急性左心衰竭者支气管哮喘： 是由多种细胞（如嗜酸性粒
6、细胞、肥大细胞、中心粒细胞、T 淋巴细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病“三性 ”即喘息症状的反复发作性，发病时肺部哮鸣音的弥散性和气道阻塞的可逆性。急性发作时治疗：本病无特效治疗方法血液检查： 发作时可有嗜酸性粒细胞增高。呼吸功能检查：1、通气功能检查：2、支气管激发试验：测定气道的反应性，用于FEV1 在预计值得70%以上的患者。如FEV1 下降大于 20%可诊断激发实验阳性。3、支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性。如FEV1 比用药前增加15%，且绝对值大于200ml，可诊断支气管舒张试验阳性。支气管哮喘的诊断标准：（1、2、3+5 或 4+5）1、反复发作喘息、呼吸
7、困难、胸闷或咳嗽，（在夜间和 (或)清晨发作、加剧）与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关；2、发作时可在双肺闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长； 3、上诉症状可经治疗缓解或自行缓解；4、症状不典型者应至少具备以下实验一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性，最大呼气量日内变异率或昼夜波动率大于等于20%5、排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。支气管哮喘的治疗：1、脱离过敏原；2、支气管舒张剂（ 1 肾上腺素受体激动药：代表药：短效速效：沙丁胺醇和特布他林，气雾剂，每次吸入12 喷，适用于控释哮喘急性 发作短效迟效：班布特罗，
8、片剂，每次1 2 片，每天 3 次口服，适用于治疗 日间 哮喘长效迟效：沙美特罗，气雾剂，适用于夜间 哮喘长效速效：福莫特罗，干粉吸入剂，既可用于防治夜间 哮喘，也适用于控制哮喘急性 发作不良反应：注意事项：（2） （黄嘌呤）类药物：代表药：氨茶碱和控（缓）释型茶碱，口服给药，剂量每日610mg/kg，用于轻中度喘发作和维持治疗氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，负荷剂量为，46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kg h)，多索茶碱的 作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻，适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的病人（3 抗胆碱药物：适合有吸烟史的老年患者3、抗炎药：糖
9、皮质激素：最强的抗炎剂，是目前GINA 方案中推荐的一线药物。支气管哮喘急性发作期的治疗：（重度以上）1、 给氧：一般吸入氧浓度为25-40%，并注意湿化，可用鼻导管或面罩吸氧，使其保持 PaO2 大于 60mmHg,SaO2 大于等于 90%，监测血氧，预防氧中毒。2、 糖皮质激素：常用琥珀酸氢化可的松（每日100-400mg 静脉滴注），地塞米松（每日 10-30mg）或甲泼尼龙（每日80-160mg，静脉滴注）。病情好转可改为口服泼尼松（每日 30-40mg）.。吸入糖皮质激素二丙酸倍氯米松（BPD，每日 300mg） ，也可用超声雾化吸入地塞米松。3、 支气管扩张剂的应用：雾化吸入沙汀
10、胺醇（0.5%的 1ml 用适量生理盐水稀释） ；皮下或肌肉注射沙汀胺醇500ug 每次，可重复注射；静脉注射沙汀胺醇250ug 每次；氨茶碱静脉推注或静脉滴注（ 5mg 每公斤体重）； 溴化异丙托品雾化吸入：250-500ug加入 2ml 生理盐水雾化吸入，每日4-6 次。4、 维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡，纠正呼吸衰竭。5、 抗生素的应用：并发感染者选择有效抗生素，积极控制感染是治疗危重哮喘的有效措施。6、 其他：及时处理严重气胸、并发气胸时，机械通气应在胸腔引流气体条件下进行。7、 如病情恶化缺氧不能纠正应进行有创或无创机械通气。支气管扩张： 是指在直径大于2mm 中等大小的近端支气管
11、由于器壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩张。诊断要点：反复、持久性咳嗽，咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，肺部可闻及固定而持久的局限性湿罗音及杵状指等体症。呼吸衰竭： 各种原因引起的呼吸功能损害，使肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴有或不伴有高碳酸血症，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。（PaO2 小于 60mmHg, 伴或不伴有PaCO2 大于 50mmHg ）肺炎 ：是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症。按解剖分类 ：可分为大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性） 、及间质性肺炎。按病因分类 ：
12、1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎社区获得性肺炎主要致病菌仍为肺炎球菌（约40%） ，革兰阴性杆菌约占20%，其中最常见的是肺炎克雷白杆菌病原学： 荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，可分为90 个血清型，以第3 型毒力最强发病机制： 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。区别于结核，荚膜是其主要致病物质病理： 由于病灶中红细胞的渗出，可咯血性痰；或因渗入肺泡内的红细胞被破坏，含铁血黄素混入痰中，
13、可出现铁锈色痰。临床表现 ：症状：呈稽留热体征（典型）：肺实变 实验室及其他检查：血常规： WBC升高， N80%，年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。X 线检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，多数病例起病34 周后才能完全消散。抗菌药物治疗：首选青霉素，滴注时每次量尽可能在1 小时内滴完。红霉素，头炮菌素类，氟喹诺酮类药物（18 岁以下，神经病、癫痫、孕妇及哺乳期妇女禁用）心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史
14、症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线 检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素一旦鉴别困难，不能使用吗啡，可以使用茶碱类肺结核：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，其中引起肺部感染着称为肺结核，以排菌患者为重要的传染源。肺结核的临床表现：1、全身症状：长期午后潮热、盗汗、颧红、形体消瘦等全身中毒症状。结核病灶播散或形成空洞是可出现高热。部分患者有失眠、心悸、烦躁、月经不调、闭经等。 2、呼吸系统：咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难。3、体征 :病变范
15、围较大且无空洞形成时可有肺实变体征，如患侧肺部呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音。有空洞形成切引流通畅，位置浅表时， 叩诊呈过清音，巨大空洞可听到带金属调的空瓮音。因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、 肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻及湿罗音。肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚是，患侧胸廓常呈下陷、肋间隙变窄、气管移位及叩浊，对侧可有代偿性肺气肿征。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。4、特殊表现： 结核性风湿病、 无反应肺结核。 5、并发症： 气胸、支气管扩张、脓胸、慢性肺源性心脏病。病例特点 ：结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床上多呈慢性发病
16、过程，病程长，易复发为其特点病原学 ：分为人型、牛型及鼠型等种类严格需氧，涂片染色具有抗酸性，故称抗酸性杆菌将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法基本病变： 1.渗出型病变：病灶中结核菌数量较多，常出现在结核炎症的早期、病灶恶化或浆膜结核。2.增生型病变：形成结核病特征性病变结核结节3.干酪样坏死（变质型）：结核菌数量过多和毒力较强，在渗出或增值性病变的基础上，常有大量的结核菌结核病的转归：吸收、纤维化、钙化、液化、播散影像学检查 ：原发型肺结核） ：原发综合征： 肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核。表现为哑铃状病灶。血行播散型肺结核）呈分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核） ：1.浸润性肺结核：如云雾状、 边缘模糊、 密度相对较淡。 最常见，肺尖和锁哥下；2.空洞：形成不同形状的透亮区；3.结合球； 4.干酪样：密度相对较高，且不均一； 5.纤维钙化的硬结病灶：如条索、结节状、 斑点状病灶，边缘清晰，密度相对较高。肺结核的
