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1、1 心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致 心室充盈或射血功能受损而引起的一综合 征。 2 心衰病因：（1）原发性心肌损害：缺血性 心肌损害心肌炎心肌病心肌代谢障碍性 疾病（ 2）心脏负荷过重：压力负荷过重 容量负荷过重 3.心力衰竭的诱因：1感染： 肺部感染、 上呼 吸道感染、 IE2 心律失常：房颤最多见3水、 电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快4 过 度劳累 5 环境、气候急剧变化6 治疗不当： 洋地黄用量不足7 高动力循环：严重贫血、 甲亢 8肺栓塞 9 原有心脏病加重 4. 心 力 衰 竭的 病 生 ： 一 、 代偿 机 制 1. Frank-Starling机制 （主要针对前负荷增
2、加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神 经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房 压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2） 肾素血管紧张素系统（RAS ）激活，可引起 心肌重塑二、心力衰竭时各种体液因子的变 化 1. 心钠肽和脑钠肽， 评定心衰进程和判断 预后的指标2. 精氨酸加压素 3. 内皮素 三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构。 5. 心力衰竭的分级： I 级体力活动不受限制。 一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸 困或心绞痛 II级体力活动轻度受限。 休息无 症状，一般体力活动即引起上述症状III级 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动 即引起上述症状IV 级体力活
3、动能力完全丧 失。休息亦有症状，活动时加重。 6. 慢性心力衰竭临表： 一、左心功能不全1. 症状 1）肺淤血： 进行性劳力性呼吸困难、夜 间阵发性呼吸困难、 端坐呼吸、急性肺水肿 2） 咳嗽、咳痰、咯血 3）心输出量 : 疲劳、乏力、 神志异常 4）少尿、肾功能损害2. 体征 1） 肺部细湿罗音2）心脏体征：原心脏病体征、 奔马率二、右心功能不全1. 症状：体循环 淤血的表现：消化道症状：纳差、恶心、呕 吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多；劳 力性呼吸困难2. 体征： 颈静脉充盈、 肝脏肿 大、肝颈静脉回流征阳性、水肿（下肢、全 身、胸水、腹水） 、紫绀（周围性） 。 7. 慢性心衰实验室检
4、查： （ 1）x 线检查： 1 心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重 要的参考资料2 早期非静脉压升高，肺门血 管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度 相仿 3肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽， KerleyB线是在肥野外侧清晰可见的水平线 状影（ 2）超声心动图： 1 比 X 线更准确提供 心脏情况 2 估计心脏功能收缩功能：正常 LVEF （左室射血分数）50% ，LVEF 40% 为 收缩期心衰的诊断标准舒张功能：正常人 E/A 不小于 1.2 （3）放射性核素检查（4）心 -肺吸氧运动：最大耗氧量无氧阈值（5） 有创血流动力学检查 10慢性心力衰竭治疗方法：1. 病因治疗， 包括基本
5、病因治疗、消除诱因2.一般治疗， 包括休息、 控制钠盐摄入 3. 药物治疗 （1）利 尿剂的应用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪 （不良 为低血钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代 谢）袢利尿剂速尿（不良为低血钾）保 钾利尿剂螺内酯（ 2）肾素 -血管紧张素 - 醛 固酮系统抑制剂 ACEI 卡托普利 （副作用有 低血压、 肾功能一过性恶化、 高血钾、 干咳） 、 ARBs 氯沙坦醛固酮受体拮抗剂螺内酯 （3） 受体阻滞剂美托洛尔（禁忌为支气 管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞）（ 4）正 性肌力药洋地黄和非洋地黄等 11. 洋地黄类药物的药理作用：正性肌力作 用：抑制心肌细胞膜上的NA+-K+ATP酶，使 胞内
6、 Ca+升高而增强心肌收缩力电生理作 用为 . 直接作用于心肌抑制房室传导。迷走 神经兴奋作用 12. 洋地黄药物的适应症与禁忌症；心力衰竭 无疑是应用洋地黄的主要适应证，在利尿剂， ACE抑制剂 ( 或 ARBs) 和 受体阻滞剂治疗过 程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地 高辛。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的 慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如 同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好 指征。禁忌：肺源性心脏病导致右心衰，常 伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒， 应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增 加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍 更为加重，洋地黄属于禁用。 13洋地黄中
7、毒表现：洋地黄中毒最重要的 反应是各类心律失常，最常见者为室性期前 收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心 动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传 导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞 是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起 心电图 ST-T 改变， 但不能据此诊断洋地黄中 毒。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕 吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄 视、倦怠等。 14. 洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后 应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房 室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性 心律失常者， 如血钾浓度低则可用静脉补钾， 如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复 律一般禁用，因易致心
8、室颤动。有传导阻滞 及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5 1.0mg 皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起 搏器。 15. 急性心衰的临床表现，主要为急性肺水 肿。 1 症状：突发严重呼吸困难，呼吸频 率常达每分钟30 40次，强迫坐位、面色灰 白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳 粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神 志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致 血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情 持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。 2体征：听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音， 心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二 心音亢进。 16. 急性左心衰治疗
9、措施：急性左心衰竭时 的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须 尽快使之缓解。 1患者取坐位，双腿下垂， 以减少静脉回流。2吸氧 3吗啡 4快速 利尿呋塞米 2040mg静注， 于 2分钟内推完， 5血管扩张剂6. 正性肌力药物7.洋地黄药 物 8.机械辅助 17 心律失常：指心脏冲动的频率, 节律, 起源 部位, 传导速度或激动次序的异常. 18. 心律失常的分类：1 冲动的形成异常a 窦房结心律失常（窦性心动过速、过缓、心 律不齐、停搏） b 异位心律 1 ）被动性异位 心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏 心律（房性、交界区性、室性）2）主动性异 位心律：期前收缩 （房性、 交界区性、
10、 室性） ； 阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）； 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动2 冲动传 导异常 a生理性， 干扰及房室分离b病理性， 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻 滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左 后分支传导阻滞） c 房室间传导途径异常，预 激综合征 19. 心律失常的机制：一、冲动形成异常1 自律性增高 2触发活动二、冲动传导异常1、 传导阻滞 2、折返（基本条件是传导异常1、 存在折返环 2、 其中一条通道发生单向传导阻 滞 3、另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道 再次激动） 20. 心律失常的诊断：病史（往往能为诊断 提供有用线索）、体格检查（某些心脏体征有
11、助于后续检查）、心电图（最重要的一项无创 性检查技术）、动态心电图、食道心房调搏、 心内电生理检查 21. 窦性心动过速： 正常窦性心律的冲动起源 于窦房结，频率为60-100 次/ 分。心电图显 示窦性心律的P 波在 I 、 aVF导联直立， aVR倒置。 PR间期 0.12-0.20s 。【心电图 检查】 心电图符合窦性心律的上述特征，成 人窦性心律的频率超过100 次/ 分，为窦性心 动过速【临床意义】窦性心动过速可见于健 康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及 情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状 腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血 性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药 物亦可
12、引起窦性心动过速 22窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低 于 60 次/ 分，称为窦性心动过缓。窦性心动 过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状 态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低 温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应 用拟胆碱药物、胺碘酮、受体阻滞剂、非 二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药 物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发 生窦性心动过缓。 23 窦性停搏：窦性停搏或窦性静止是指窦房 结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP 间期显著长的间期内无P 波发生，或P 波与 QRS 波群均不出现，长的PP间期与基本的窦 性 PP间期无倍数关系。 迷走神经张力增高或 颈动脉窦过敏均可发
13、生窦性停搏。急性下壁 心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意 外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等 药物亦可引起窦性停搏 24. 窦房传导阻滞：指窦房结冲动传导至心 房时发生延缓或阻滞。理论上SAB亦可分为 三度。 由于体表心电图不能显示窦房结电活 动，因而无法确立第一度窦房传导阻滞的诊 断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困 难，特别当发生窦性心律不齐时。第二度窦 房传导阻滞分为两型：莫氏(Mobitz)型即 文氏(Wencketbach) 阻滞，表现为PP 间期进 行性缩短， 直至出现一次长PP间期，该长 PP 间期短于基本PP间期的两倍， 此型窦房传导 阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏型
14、阻滞 时，长 PP间期为基本PP间期的整倍数。窦 房传导阻滞后可出现逸搏心律。 25. 病态窦房结综合征：是由窦房结病变导 致功能减退， 产生多种心律失常的综合表现。 【临床表现】患者出现与心动过缓有关的 心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头 晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。如 有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等 症状。【心电图检查】心电图主要表现 包括：持续而显著的窦性心动过缓(50 次/ 分以下 )窦性停搏与窦房传导阻滞窦房 传导阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过 缓- 心动过速综合征， 这是指心动过缓与房性 快速性心律失常 (心房扑动、 心房颤动或房性 心动过速 ) 交替发作。其
15、他心电图改变在 没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心 室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和 (或) 第一度房室传导阻滞房室交界区性逸 搏心律等【心电生理与其他检查】 ( 一 )固 有心率测定：病窦综合征患者的固有心率低 于正常值。 (二)窦房结恢复时间与窦房传 导时间测定【治疗】起搏器治疗 26. 房性期前收缩：激动起源于窦房结以外 心房的任何部位。 【心电图检查】房性期 前收缩的P 波提前发生，与窦性P 波形态不 同PR间期一般正常，也可延长（房室干扰 现象） ，偶可短于1.2S早期 P 波下传受阻， P波后无明显 QRS波群，称受阻性房性早搏 早期 P 波后继的 QRS波群时间形态正常
16、，或 呈室内差异性传导代偿期多不完全性 27 自律性房性心动过速： 大多数伴有房室传 导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高 引起。心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒 以及各种代谢障碍均可为致病原因。洋地黄 中毒特别在低血清钾时易发生这种心律失常 【心电图与心电生理检查】心电图表现包 括: 心房率通常为150-200 次/ 分P 波形 态与窦性者不同， 在、aVF 导联通常直立常出现二度I 型或型房室传导阻滞， 呈现 2：1 房室传导者亦属常见，但心动过速 不受影响 P 波之间的等电线仍存在(与心房 扑动时等电线消失不同) 刺激迷走神经不 能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞发 作开始时心率逐渐加速 28 折返性房性心动过速： 折返发生于手术瘢 痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P 波 与窦性者形态不同，PR间期通常延长。 29. 紊乱性房性心动过速：多源性房性心动 过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血 性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒
