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1、老年晕厥的诊治 n一、晕厥的概念n二、病理生理学n三、晕厥的病因及诊断分类n四、晕厥患者的评估程序n五、晕厥的防治策略一、晕厥的概念n晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧 失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑 缺血，发生较快，随即自动完全恢复。通常认 为是暂时性意识丧失(transient loss of conscious- ness，TLOC)的一种。n是老年常见的一个症状，老年发病率约6-10 ，70岁以上高发。70-79岁和80-89岁占发病 人群的25和22。n其他非晕厥类TLOC临床上包括癫痫发作、脑 震荡、中毒等。n晕厥的原因很多，是临床上一个比较复 杂的问题，可以是一个
2、良性过程，也可 以是严重威胁生命的疾病，而且老年人 晕厥的致残性，如骨折、颅脑硬膜下血 肿、软组织损伤、吸入性肺炎等比年轻 人更严重。因此要重视老年人晕厥，了 解其病理生理、病因学、诊断和治疗。二、病理生理学n人脑质量约占人体质量的2，但其耗氧 量却占全身耗氧量的20左右。脑组织 几乎无氧和葡萄糖储备，在正常大气压 力、血糖含量的情况下，机体为维持正 常的生理功能，保持意识清醒，必须依 赖于大脑供血系统的连续供给，并保持 一定的脑血流量。n晕厥主要是由暂时性系统性低血压引起，脑血 流量在短期内降低至30ml/（100g脑组织） /min以下时，即可发生晕厥。n也可以是其他原因（如高原急性缺氧、
3、脑灌注 压正常但灌注血液成分的改变）引起的急性脑 缺氧。n其他引起意识障碍的疾病如癫痫是由于脑的异 常电活动，脑震荡有明显的外伤史，中毒者有 某些药物或毒物的摄入史等。 三、晕厥的病因及诊断分类n明确晕厥的病因和诊断分类主要有2个目 的：从病因学角度判断晕厥和晕厥再发的 风险性和发病后的预后；只有明确病因才能制订正确的治疗方 案，以防止再发作或因再发作而导致的 死亡。n明确晕厥的病因并不容易，医务工作者 必须遵循：n某些特定程序进行诊断工作，以快速、有效 地找到晕厥的病因n老年患者多病并存的情况很常见，而晕厥有 可能是这些并存疾病所共同导致n老年科医生对观察到的“异常现象”不能草率 地得出是单
4、一病因或多病因的结论（一）神经介导的反射性晕厥n神经介导的反射性晕厥有几种不同的类 型，n其中最为常见的是血管迷走神经性晕厥，约 占晕厥原因的66.6；n血管迷走神经性晕厥在健康人或患有疾病的 人群中都可发生，n出现血管迷走神经性晕厥并不提示有神经系 统疾患，因此没有必要立刻进行系统性神经 学检查。n此类患者在晕厥前会首先出现头晕、恶 心、呕吐、腹痛或有便意、出汗、苍白 、湿冷，晕厥发作后患者会感觉疲劳， 这种感觉可以持续数小时至数天。n其他神经介导的反射性晕厥包括：n颈动脉窦综合征n环境性晕厥，如：n抽血n情绪不稳n排便n咳嗽或吞咽（二）直立性低血压性晕厥n直立性低血压性晕厥是一类与血管迷走
5、 神经性晕厥同样常见且在老年人中更为 常见的晕厥。n最常见于突然从卧位或坐位转变为直立 体位时，发生率为633。n诊断标准是从卧位或坐位站起2-5 min，偶尔 延至10-15 min时收缩压下降20 mmHg或舒 张压下降10 mmHg，严重时收缩压可降至90 mmHg，站立位时血液多位于下肢和实质脏器 ，导致血液回流减少，心排血量下降，使主动 脉、颈动脉、心肺压力感受器受刺激，交感活 性增加，副交感活性降低，结果心率增加、血 管阻力增加以维持血压。n直立性低血压性晕厥也有可能是患者潜在严重 疾病的表现。n最常见与老年虚弱个体、脱水或容量不足的患 者。n也有可能是某些常用处方药(如利尿剂、-
6、受体 阻断剂、血管扩张剂和硝酸甘油等)的不良反 应所致。n有少数病例，其直立性低血压性晕厥与系统性 疾病如淀粉样变性病、糖尿病以及神经系统疾 病等导致的自主神经系统结果损害有关。（三）心源性晕厥n心源性晕厥约占全部晕厥的14.7，通常出现 在急性心肌梗死或其他心肌缺血性事件中，常 常是由于神经系统的异常反应所致。n总的来说，因心脏或血管器质性病变而导致的 晕厥常常提示有威胁生命的情况存在，因此明 确此类晕厥的病因尤为重要。n其他容易导致晕厥的血管疾病包括肥厚型心肌 病、急性主动脉夹层、心包填塞、肺动脉血栓 栓塞、主动脉狭窄肺动脉高压等，其机制多与 血流动力学下降、神经反射异常等有关。1.急性心
7、肌梗死n5-12的老年急性心肌梗死表现为晕 厥，这是因为：n突然泵衰竭导致脑灌注压减少；n心律失常，如室性心动过速或过缓性心律 失常；n急性下壁心肌梗死左心室压力感受器受刺 激引起血管迷走反射。2.心律失常n老年人对心排血量突然减少的代偿机制较差， 快速或缓慢型心律失常心排血量均可突然减少 而引发晕厥。n衰老的生理学改变、多种药物、多种慢性病并 存等情况，使短暂的心律失常在年轻人并不引 起晕厥而在老年人可出现晕厥。n病态窦房结综合征和室性心动过速是导致老年 晕厥最常见的心律失常，发生率约为22。晕 厥是病态窦房结综合征的重要表现之一，文献 报道这组患者25-70可发生晕厥。2.心律失常n动态心
8、电图可发现严重窦性心动过缓、 窦性停搏、窦房传出阻滞。晚期患者可 出现心动过缓-心动过速综合征或心房颤 动。二度型或三度房室传导阻滞，如 心搏脱漏过频和心室率过慢，心排血量 不足，出现脑缺血时也可以发生晕厥。3.流出道狭窄心脏病n患者的心源性晕厥是一种劳累性晕厥， 即运动或用力时心脏排出血量固定或不 能随运动量增加。n其最可能的机制是心室压力感受器介导 的低血压和心动过缓。运动导致左心室 收缩压明显上升，过度刺激左心室机械 感受器，通过心脏迷走神经传入纤维抑 制交感神经活性，激活副交感神经活性 。 4.肥厚型心肌病n患者的晕厥也可能是神经介导的综合征 或室性心动过速。5.肺动脉栓塞n特别是大块
9、栓子，10-15的患者偶然 会出现劳累性晕厥。n其机制可能是急性右心衰竭，心排血量 减少和低血压或心肺机械感受器激活导 致神经介导性晕厥。（四）、脑源性晕厥n脑血管疾病所致晕厥占晕厥病因的3.6 。n常因椎-基底动脉短暂性缺血发作而丧失 意识，可能伴有脑干功能异常，如脑神 经缺陷（吞咽困难、发音困难等）、局 部麻痹、共济失调等。n某些临床症状常被误诊为“晕厥”，这些通常包 括：n癫痫发作n意外跌倒n精神症状(如焦虑发作、严重过度通气、歇斯底里发 作等)n睡眠障碍n内耳问题（耳石症）导致的眩晕也常被误认为晕厥n神经和代谢紊乱性疾病（如糖尿病低血糖)四、晕厥患者的评估程序（一）、可疑晕厥患者的初始
10、评估n除急诊患者以外，其他所有晕厥可疑患者都必 须先进行：n医疗病史询问(最重要环节、主要集中在明显丧失意 识事件的细节上）n体格检查（包括直立位血压测量） n心电检查(ECG)n超声心动图检查(以排除是否存在器质性心脏病)n老年人很难准确回忆发作当时的状况、也有一 些患者由于认知能力受损，从而影响所提供病 史的价值，这时应当向其家庭成员或其他目击 者进行询问。n初步评估中需要强调三个重要问题：(1) 是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存 在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于 诊断的临床特征。 n鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性” 疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随 后的诊断策略。n短
11、暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见 于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症 、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫 、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性 晕厥等。 n有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥 的原因并制定出检查方案。n围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕 厥与癫痫。n体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管 和神经系统体征。 n晕厥患者ECG检查多正常。n如果发现异常则高度提示心律失常性晕 厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡 危险性的独立因素，应该进一步检查引 起晕厥的心脏原因。（二）、第2步评估n初步评佶有“明确诊断”的患者：一般来说不需要进一 步检查，但由于诊断的可信度完全取决于医生的经验 ，
12、因此实际上很多医生在进入治疗阶段之前通常还要 选择1-2项检查以进一步支持初步评估得到的“明确诊 断”。n初步评估有“可疑诊断”的患者：根据医疗病史、体格 检查、ECG、超声心动图结果，将患者归类到心源性 晕厥(如果有器质性心脏疾病的证据)或神经反射性晕厥 、直立性低血压性晕厥等。n第2步评估的策略因晕厥发作的频率、严重程度、是否 对机体产生损害、是否会影响所从事的职业或个人爱 好而有所不同。(1)无器质性心脏疾病证据的患者n对于ECG正常的缺乏器质性心脏疾病证据的患 者者来说，晕厥的常见病因是神经反射性晕厥 、直立性低血压。一般来说，神经反射性晕厥 主要见于年轻患者，直立性低血压性晕厥常见
13、于老年患者，但两者同时出现的情况也不罕见 。阵发性心动过速(主要为室上性)也会引起晕 厥。此外，如果病史中有频繁发作的TLOC(1天 或1周数次)，应当考虑到精神疾病引起的“假性 晕厥”。神经反射性晕厥n对倾向于神经反射性晕厥的患者，可进一步进 行如下试验来证实：n直立倾斜试验n颈动脉窦按摩试验n三磷腺苷(ATP)试验等。nEEG、颅脑CT以及MRI等神经学检查常用于排 除TLOC的其他病因，因而此阶段的患者一般 不需要这些检查，只有在晕厥患者再次发作或 引起损伤、造成事故、影响职业的安全性时才 考虑应用这些检查。自主神经紊乱n有3类自主神经衰竭可以考虑为部分TLOC/晕厥评估。n第1类自律严
14、重紊乱包括退行性疾病如多系统萎缩 症、单纯性自主神经衰竭、帕金森病的自主神经衰 竭。n第2类自主神经衰竭主要是指因其他疾病如糖尿病 、肾衰竭、肝衰竭以及乙醇中毒等导致的神经系统 系统损害。n第3类自主神经衰竭是指医疗过程中出现的相关不 良反应，主要的相关药物包括抗抑郁药、抗高血压 药、抗心绞痛药、血管扩张剂等。此类自主神经衰 竭可以通过调整站立位血压的药物得到控制。假性晕厥n除了上述的神经反射性晕厥和自主神经紊乱， ECG正常的、非器质性心脏疾病的晕厥患者还 应当考虑到精神性疾病的可能。对于“晕厥”发 作频次很高的患者，强力推荐对其进行精神评 估。此类患者除“晕厥”症状外，还会有焦虑以 及其他
15、精神症状，录像-EEG监控有助于甄别此 类患者。n“猝倒症”是另一种假性晕厥，跌倒时没有真正 的意识丧失。(2)有器质性心脏病证据的患者n对于已知有器质性心脏病存在的患者， 将依据心脏疾病的严重程度选择下一步 所需的检查手段。n对于有器质性心脏病或异常心电图的患 者，评价心功能的方法主要有超声心动 图、运动试验、心律失常试验等。n在运动所诱导的晕厥或在晕厥丧失意识 前后有胸痛，提示有心肌缺血的患者中 ，推荐使用运动试验。除非发作频次很 高，否则常规Holter监测(记录2448 h) 对此类晕厥的诊断意义不大。n对没有室上性心动过速或室性心动过速 证据的患者，电生理检查的意义也不大 。五、晕厥
16、的防治策略（一）、神经介导的反射性晕厥n一般情况下，偶尔发作一次晕厥恢复后除了疲劳无力 外无其他不适，可不予治疗，明确原因即可。n对反复发作的晕厥，可给予-受体阻滞剂，如美托洛 尔50100 mg、普萘洛尔4060 mg。通过抑制心脏 机械感受器的活动而减少心脏收缩力。n其他药物包括抗胆碱能药如东茛菪碱，1次/(23)d； 帕罗西汀2040 ng/d；或醋酸氟氢可的松 0.11.0mg/d。n还可增加盐的摄入以扩充容量，穿及腰弹力袜增加静 脉回流。对于药物无效并有心动过缓且反复发作晕厥 摔倒的患者，可考虑双腔起搏器，以减少晕厥发作。（二）、直立性低血压性晕厥n首先应停用任何引起低血压的药物，然后增加 盐的摄入以扩充血容量，可试用适量中药甘草 泡水当茶饮或口服复方甘草片。嘱患者夜间睡 眠时适当抬高头部，从床上或椅子上起立时慢 一点，避免长时间站立，穿弹力袜以增加静脉 回流。n对餐后低血压者可采用少量多餐，避免大量饱 餐。较有效的药物是醋酸氟氢可的松0.1- 1.0mg/d，及增加食盐的摄人。其他可能有效
