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1、国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级）论文类型： 案例报告 论文题目： 一例严重心理问题案例报告 姓 名： 王 丹 身份证号： 14240119770919212X 所在省市： 山西省晋中市 所在单位： 中铁三局六公司 一例严重心理问题案例报告摘要：严重心理问题的特点是经历过较强烈的现实刺激，情绪反应较强烈，持续时间较长，内容充分泛化，社会功能受到影响，自身难以克服。综合考虑求助者的一般资料、主诉、咨询师观察与他人反映以及分析生理、心理和社会等多方面因素，根据诊断标准，诊断为严重心理问题，并制定了相应的咨询目标和咨询方案。本案例主要运用合理情绪疗法，通过 7 次的咨询，使求
2、助者顺利走出心理困境，恢复正常的学习生活。关键词：严重心理问题，合理情绪疗法一、一般资料李某 ，女、17 岁、普通中学高中二年级学生，2008 年 11 月初，在姑姑陪同下来咨询。主诉：我父母都是农民，家住农村，家里有三个孩子，家中排行老大，下面有一个弟弟和一个妹妹，父亲在当地农村小有成就，我觉得自己生活在一个幸福的家庭里。因我父母深感文化程度不高，社会上做事艰难，故对我学习要求很严，希望我考上一所好大学，在做人方面也教育我要诚实。小学学习成绩一直很好，上了初中以后，由于在外地住校，我每个月才回家一次，初中毕业考到了当地一所普通高中，高一在学校表现很好，英语学得好，还是班里的英语课代表。我的性
3、格比较内向，在学校朋友很少，喜欢读书，特别是文学类的书籍。自己感觉是个听话的学生，从不惹是生非，但感情比较脆弱敏感。高二这学期，由于在学校发生了一些事情，不想去学校上学。两个月前， 校长来班里检查老师上自习的出勤，正好英语老师没有来，但校长不知道是哪个老师的自习，问大家是哪个老师的自习课，别的同学没有啃声，我站起来说是英语老师。第二天，校长来教室当着全班同学的面严厉地批评了英语老师。英语老师是班主任，由于在同学面前遭受了校长严厉的批评，非常生气，说自己家里发生了重要的事情才没有来 。班上同学说是我告诉校长的，于是老师在班上大声训斥和批评了我。过了几天，老师宣布让另一个同学当英语课代表，并且教育
4、班上同学：有什么事情要跟老师直接反映。虽然我很内向，但我那天很生气，跟新英语课代表大吵了一次，从此，不愿与周围的同学交往，也不想去上学。由于父母被逼无奈，每天坚持上学，可是内心充满了厌烦，有种难以言表的度日如年的感觉。从那以后，我自己独来独往，总是想这件事，感到很委屈，变得沉默寡言，走路不敢抬头看人，头痛，注意力无法集中，身上觉得很疲劳,自己感到非常悲伤，对什么也不感兴趣，有时失眠，吃东西也没有什么胃口,.心里觉得很痛苦，没有人能够理解我，想摆脱这种状态。既往史：既往身体健康，无重大器质性疾病史。父母带她到综合性医院近期检查身体也无异常。个人成长史：家里第一胎，母乳喂养，幼时生长发育好。从小学
5、到初中，成绩都比较好，这也是她值得骄傲的地方。平时性格较内向，做事认真，朋友不多，自尊心强。家族史：二系三代无脑器质性疾病史及精神病史。精神检查：求助者长相漂亮，身材偏瘦，来咨询时神情有些紧张，就坐后总是低头，很少正视咨询师，目光中有些忧伤，但基本接触合作，感知觉正常，注意力正常，思维完整，语言表达清晰流畅。情绪表现与内心体验一致，意志力完整，人格完整，具有相对稳定性。自知力存在，有求治欲望，未见有明显的精神病性症状。心理测验结果：SCL-90 量表总分 179 分，躯体化、焦虑、人际关系、抑郁 4 项因子分均高于正常。 二、分析评估与诊断1 求助者心理状态评估求助者心理与行为表现：两个多月以
6、来，都不能适应学校生活，对学习也很着急，存在反复焦虑体验；同时存在抑郁情绪，在家经常把自己关在屋子里，不跟别人交流并且常常哭泣。发作时伴有显著的自主神经症状，且症状严重；头痛，注意力无法集中，身上觉得很疲劳, 吃东西感觉没胃口，有时失眠，精神状态欠佳。问题严重程度：两个多月，自己摆脱不了焦虑和抑郁情绪，并对学习造成比较严重的影响。问题有所泛化，走路不敢抬头看人，不原意上学，不原意与同学交往，造成了社会功能在一定程度上受损。资料可靠性：上述资料可靠。求助者自知力完整，求助欲望强，态度诚实，与家人提供的资料一致。心理与行为问题的关键点：症状的表层是环境适应、学习和人际关系的问题，实质是由于自己不合
7、理的认知产生的压力所致。2 对该求助者的诊断：严重心理问题诊断依据：根据病与非病三原则，求助者的知、情、意是一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，心理痛苦来自较强的生活刺激。无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状，因此可排除精神病，属于心理咨询的工作范围。求助者的症状主要表现在两个方面：一是焦虑、抑郁的情绪体验，其表现形式是对学业的担心和焦虑，对学校人际关系出现的问题感到难处理、为此烦恼、闷闷不乐、哭泣；二是身体表现：由于害怕去上学导致睡眠不好，精神状态欠佳。本例不属于神经症。根据许又新教授关于神经症的评分标准，求助者在病程、精神痛苦程度及社会功能三方面的评分总分小于 6
8、分，病程方面最近两个月症状明显，社会功能受到影响，但还能正常上课，生理功能基本正常。心理测验的结果支持本诊断。SCL-90：总分 191，因子分：躯体化 2.33,抑郁 3.3 焦虑 3.50, 躯体化、抑郁、焦虑因子分明显高于常模。 3 鉴别诊断：与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉，妄想，逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的知情意协调、一致、有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。与一般心理问题相鉴别：一般心理问题是近期发生的，内容未泛化，反映强度不太强烈的情绪问题。该求助者有较强
9、烈的现实性刺激，内心冲突属于道德性质的，不良情绪已经泛化到生活的其他方面，出现睡眠问题，学习问题、人际交往受到影响，而且自身难以克服。与抑郁性神经症相鉴别：抑郁性神经症多表现为情绪低落、精力减退、消极悲观，有自杀企图和自杀行为。该求助者虽然出现抑郁状态，但抑郁程度不严重，没有自杀意象，可以排除抑郁性神经症。与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症多表现为焦虑，持久不能解决的痛苦，社会功能受到严重影响，出现泛化和回避，持续时间长，大于半年。该求助者的焦虑情绪仅两个多月，且社会功能没有受到严重影响，没有回避现象。可以排除焦虑性神经症。(5)最后鉴别不是身体疾病 ，理由是医学检查各项生理指标正常。三、咨询
10、目标的制定1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：具体目标与近期目标：消除小李去学校的焦虑。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平。最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。四、咨询方案的制定治疗的重点在于改变求助者的不合理思维方式、行为等，因为认知过程是行为和情绪的中介，不适应行为和不良情绪应从认知中寻找原因，再配合放松训练给予调整和一些必要的生活、学习指导，不良的情绪和行为才随之得到改善。所以，本例主要采用合理情绪治疗方法对求
11、助者进行治疗。咨询设置：向求助者讲清心理咨询的性质、咨询方法、原理和步骤；咨询师和求助者的权利和义务；咨询的保密性原则和限度。共同商量每次咨询的时间、以及其他需要注意的事项。规定每周一次，每次一小时。五、咨询过程（一）咨询关系建立与诊断评估阶段：第 1、2 次。主要任务：（1）了解一般资料、个人成长史、求助者目前的精神、身体和学习、社会交往状态、既往史。（2）给予心理支持，建立良好的咨询关系：在咨询开始时，充分尊重小李，用开放性问题收集小李的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让小李尽情倾诉，与小李建立良好的咨询关系，消除求助者的焦虑、疑惑情绪，增强她对治疗的信任感，从而能配合心理治疗
12、的实施。与求助者在相互尊重、平等的气氛中共同商定切实可行的心理咨询目标和方案，并完成心理测验。向求助者说明选用量表对确诊的意义并征求其同意，选择恰当的心理测验项目进行测量，并结合临床观察、会谈将结果告知求助者。（3）布置咨询作业：回家多与家人交流，适度做一些放松运动和自己平时喜欢做的事。完成情况：求助者积极配合咨询师，并能认真完成咨询室布置的咨询作业。（二）心理咨询阶段：第 3-5 次。针对来访者年龄的特点、智力水平和表达能力相对较高，采用了合理情绪疗法、放松法以及生活学习指导等方法给予治疗。重点帮助求助者纠正不合理的认知，并进行合理情绪治疗，降低内心压力、增强自信心。主要任务：（1）进行放松
13、训练。因为求助者精神紧张，焦虑痛苦，求治心切，因此先给予放松训练。进行训练 15 分钟后，求助者反映，精神不那么紧张了，情绪放松多了。（2）明确求助者的不合理信念。引导求助者正确认识客观事件，改变“我是对的，老师不应该批评我”的不合理认知。就算不当英语课代表了，也不等于自己一无是处。班上的同学很多，大家都有机会当课代表，老师不让我当，或许是因为想让别的同学来锻炼一下能力，根本不是因为我告诉校长老师没来而不让我当、报复我，这样想，心态正常了，思想包袱变轻了，就能愿意去上学了。布置家庭作业：（1）进行自我审查，“自己不应该受到别人的批评，一旦老师批评自己就受不了， 感觉糟糕至极”，“老师会报复自己
14、，同学们会取笑自己”对这些看法进行细致的体验和反省。（2）加强与老师沟通，得到老师的正面的支持与理解。（3）嘱其回家后坚持每日早晚放松训练一次，每次 10-20 分钟，体验放松的感觉，增强自我控制能力；请求助者感到焦虑紧张或忧伤抑郁的时候也试试通过放松缓解。完成情况：求助者能够接受合理情绪疗法的基本理论，同意在自己的生活学习中存在着一些不合理信念。能够坚持放松训练，对于紧张情绪有所缓解，愿意继续接受治疗。（三）结束与巩固阶段：第 6-7 次。主要任务：这个阶段咨询师巩固治疗所取得的效果，肯定求助者的进步，并和她讨论这些进步和改变产生的原因，从而使新的观念和行为得以强化。帮助求助者建立起对未来的
15、自信心。建议求助者用学到的新的观念去处理生活中的问题。求助者的问题基本得到解决，咨询结束。完成情况：求助者能够愉悦地结束治疗。六咨询效果评估与反思求助者及家人评估：家人反应，现在食欲下降，睡眠不好等问题好转，能与同学正常的交往，遇到事情能主动的与父母、朋友交流。求助者说通过咨询，提高了她对自我的认识水平，逐步的完善了自己人格，对以后的生活有很大的帮助，让她能以健康的心态面对将来的学习和生活，正确的对待生活中的一些挫折。此外她通过放松训练缓解了学习带来的紧张情绪。在家里，笑声增多了，很少流泪，精神状态都好了许多，感到自己比以前坚强了。咨询师评估：求助者的问题基本解决，精神状态良好，焦虑、抑郁症状
16、基本消失，情绪稳定，能正常的学习和生活。SCI-90 测试量表总分为 101 分，躯体化、 焦虑、人际关系、抑郁 4 项因子分明显下降。说明求助者已达到所定的具体目标。后来的反馈得知，她学习进步了，和同学相处较融洽，能正常生活学习。七、总结在本案例中，咨询师与求助者建立了良好的咨询关系，全面地掌握了求助者的情况，取得了她的信任，因此在咨询中得到求助者很好的配合。咨询师针对求助者的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用合理情绪疗法协助其调整现在所持的不合理信念，从而改变了她的负性情绪，取得了良好的咨询效果。参考文献：1中国就业培训技术指导中心.中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（三级）.民族出版社.2005 年 8 月第 1 版.P63-75，.P114-129，P299-3012 许又新 神经症，北京，人民卫生出版社，1993 年第一版，166-1683 叶禾农.
