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1、接诊基本知识与技能（二）下面我们来看在这个住院病人接诊的过程中，第三个就是进行体格检查。体格检查什么？通过体格检查，我们能达到什么目的呢？我们能够发现患者肌体内存在的一些阳性体征，同时我们也可以排出一些隐性体征，为我们的诊断打下一个基础，所以体格检查，我们是必须要做的。那体格检查有什么，对于一个年轻的医生来讲，对于一个刚工作的医生来讲，这一方面你真要好好的进行训练。【PPT21】那么体格检查来讲呢，我们先看患者的体位，我们做体格检查，最好让患者是平卧位，平卧位的时候我们可以查什么？在我们做学生的时候，我们学习体格检查是按系统来学习的。但是真正到了患者身上，我们做体格检查的话，是按部位来划分。这
2、个话怎么来理解呢？【人像】就是说我们做体格检查，一个部位，一个部位的来查，举一个例子，比如说我们查这个淋巴结，全身前表淋巴结的检查，我们可以从头查到下肢，真正系统的查应该是这么查，头颅，颈部，上肢，到了腹股沟以及腋窝这样来查。但是如果我们把淋巴结这么查完了，我们又用我们的手，没有洗过的手再接着去触摸患者的眼睛，触摸患者的鼻孔，去看患者的口腔，这样就不清洁了。所以我们现在的要求查体是分部位，一块一块的来查。【PPT21】体格检查在卧位的时候，我们现在要做，首先要做的是什么？生命体征的检查，生命体征有哪些，这个很好记，就是体温，脉搏，呼吸，血压。不论这个患者是住院的患者，还是门诊的患者，或者是急诊
3、的患者生命征都是必查项目，一定要查，好。查完生命征我们就看患者的一般状况，这个一般状况包括的是发育，阴阳，神志，体位，步态等等，把这一般状况要看了。第三部分这一大块就是头部的这一大块，要看头颅，眼耳鼻口，以及头部的淋巴结要查了。当然头部的皮肤也是在这一块来查。查完了头部，查颈部，颈部要看外形，看器官，血管，也就是颈动脉，颈静脉，以及甲状腺。【PPT22】第五部分，往下查的就是前胸和肺脏。在前胸，我们要查什么，查胸壁，查胸廓，查肺脏的视，触，扣听诊。肺脏的视，触，扣，听诊有什么内容，你找任何一本教科书，不论是大专的教科书还是本科的教科书，以及护理的教科书，都涉及到了。看完前胸，那么就看心脏，心脏
4、在这要提醒大家，要注意的是什么？就是你一定要测量左锁骨中线也就是MCL，到前正中线的距离，这是为了什么？为了你判断大概的粗略的估计一下心脏是正常还是扩大了。同时心脏也要做视触扣听诊的检查。我们注意，这些检查一直查到心脏这，患者都是平卧位，当心脏查完了以后，【PPT23】我们让患者坐起，变换了体位了，要坐起来，我们查背部，背部查什么？看背部的皮肤，做肺脏的触诊，扣诊，和听诊。背部第三个内容就是查腰部，这个主要的是肋肌点，肋腰点的触痛，以及肾区的扣击痛。在患者坐起来的时候，第四个内容就是要查脊柱和四肢，好，脊柱四肢查好了以后，我们让患者又改成平卧位，【PPT24】改成平卧位以后，我们查腹部，腹部的
5、视触扣听诊，当我们把腹部查完了以后，不要忘了要做腹壁的前反射，以及腹股沟淋巴结的触诊。还有骨动脉的触诊听诊。这是第一个内容。第二个内容就是检查上肢，上肢的皮肤，上肢的营养状态，上肢的淋巴结。肌力，肌张力，神经反射，以及血管的检查。【PPT25】第三个内容是下肢，下肢我们同样也要看皮肤，要触裹窝淋巴结，看关节的外形与运动，肌力和肌张力，以及做深反射。最后我们检查的是病理反射和脑膜刺激症的检查，【人像】好这样子我们可以看到，整个的我们的体格检查，在你书住院病例的时候，一定要做全身的查体，那么这个查体的话，你可以看到，从生命征开始，到外观，以及从头部，颈部胸部，腹部，上下肢，都要查到。而且要在我们的
6、病例里有所体现，这是体格检查的内容是这些，那么作为体格检查来讲，我们要掌握哪些技巧呢？我们能够把体格检查做得好一些呢？【PPT26】首先要强调的第一个就是要有爱伤观念，这个一定要在你日积月累的日常工作中，一定要养成一个好的习惯，就是有爱伤观念，当你关心了你的患者，你的患者反过来会会，你的患者反过来会支持你，会配合你。这个爱伤观念体现在哪呢？天冷的时候，你要把手给搓一搓，弄温暖了。当你在做检查的时候，查胸部的话，你一定要把患者的腹部盖上，当查腹部的时候，你要把胸部盖上，所以也就是说，你查的时候，一定是依次暴露各个检查的部位。已经检查完的部位，一定要及时的覆盖，这是第二点。第三点我不知道我在前头讲
7、的时候，大家有没有印象，我强调了三次的体位，我先说，先是患者摆成是一个平卧位，当查完心脏以后，让患者改成的是坐位，查完后背，又改成平卧位，所以这个说明什么？对于患者来讲，我们不能反复的翻动患者，我们一定要减少翻动患者的次数，也就是说，这个患者的体位，当你做一个全身大查体的时候，患者的体位，也就是他坐起来，只能坐起来一次。而不能一会坐起来，一会躺下，一会坐起来，一会躺下。所以这个习惯一定要养成，这是第三点。避免反复的翻动病人。【PPT27】第四个，我希望我们在医生也好，还是护士也好，在给患者做体格检查，或者是身体状况评估的时候，你一定要站好你的位置，什么位置？一定要站在患者的右侧。可能有一些床的
8、摆放，或者患者睡的部位，让你站在了患者的左侧，这个时候怎么办？你可以帮助患者把枕头换一头，让患者在让你站在患者的右侧。这是第二个。第三的呢，就是我们检查的手法要轻柔，要规范。这一点，我也反复，我也强调一下，就是说作为一个好的医生，我们怎么能才能做到我们查，检查病人的时候，手法是轻柔的，手法是规范的呢？这个不是你看书就能看来的。而这个，是有一切老师的指点，你在临床上反复练习，这样子我们的手法才能规范。【头像】举个例子，像肝脏脾脏的触诊，肝脏脾脏的触诊，很多医生行医多年，做不好。为什么？主要的是没有和呼吸配合好。而这个要和呼吸配合好，你还不能让他吸气，鼓肚子不行，让他就是一下一下做腹式呼吸，你来触
9、摸，要求是这样，这个不是一天两天就能训练出来的。这一定要在临床上反复实践。只有你的手法规范了，这样子的话你才能发现阳性体征，检查的时候，做体格检查，你不知道什么是规范的手法，有一些要求你都不知道怎么来做，这样的话，患者的阳性体征是难以发现的，那么这样子，对你的诊断，也是没有帮助的。这是第三个。【PPT27】第四个，我们要注意的就是全面查体，不要有遗漏。为什么我会把这个查体从生命征，要一般状况，一直到上肢，下肢都跟大家列出来，这个主要的就是要求我们在查体的时候先做全面查体，来训练我们。当我们知道全面查体有什么内容了，以后我们在到门诊的话，就能做重点查体。【人像】特别是我们社区的医生护士，我们要注
10、意，先有的训练一定是住院病人的体格检查，这个训练。当你训练好了以后，你经过你的思考，判断，以及你不断的学习总结，最后当你看社区病人的时候你就知道，重点的是什么，我们怎么来查，能发现患者的阳性体征。好，这是第四个，就是全面查体，不要有遗漏。【PPT27】第五个，就是说我们在查体的时候呢，注意一下不是我们的眼睛，不是说只看着我们检查的手，我们要注意观察患者的面部表情，当患者的面部表情表现出痛苦的时候，你这个时候就要想到，你这种检查那患者痛苦了，支持一个什么样的症状？支持一个什么样的体征，也就是说哪个疾病的体征会让患者痛苦。这是第五个。最后就是说我们查体的过程中，一定要注意，还要和患者交流比如说查腹
11、部的时候，问问患者，痛还是不痛。有什么不舒服的感觉？这样子的话，也能让你及时的发现阳性体征。【人像】好，这个就是体格检查的一些注意事项和技巧，主要的是这么六个方面。这样的话，我们就把接诊中期的中国做完了，因为我们在接诊中期，主要干的是问诊和体格检查，这样两项工作。当我们接诊中期结束以后，我们就进入到了接诊后期，接诊后期我们要做什么呢？有可能你在接诊过程中，特别是你在对患者进行体格检查的过程中，你会发现有些信息患者没有提供，或者不是很明确，那么在这个时候，你就要做一个补充，再次确认患者的一些重要信息。【PPT28】这是接诊后期，第一我们要做的，就是通过询问患者来获取，来确认患者的一些重要信息。第
12、二个呢，我们要注意就是对于我们问诊也好，体格检查也好，发现的一些信息呢，我们要和患者进行一下沟通。告诉患者通过问诊，通过体格检查，你的初步印象是什么？我们下一步还要做哪些检查，要用哪些药，这一定要跟患者沟通。这是第二点。第三点，患者有的时候，会问你一些问题，那么在这种情况下，你一定要抽出一些时间来，解答患者的疑问。这是需要你在接诊后期来完成的，最后，我们可以对患者进行我们可以对患者表示感谢，特别是我们的护士，在做检查评估的时候，结束后，一定要注意谢谢患者的配合。好，这是住院病人接诊，我们就讲这些。片花五 门诊病人的接诊下面最后一个问题，是门诊病人的接诊，实际上门诊病人的接诊，和急诊病人的接诊，
13、有着共同之处，因为他需要你在单位时间里，迅速的获悉，迅速的获取一些重要的信息，赶快做出诊断和处理。所以这样子的话，和住院病人的接诊，有相似的地，又有不同的地方，主要的是比住院病人接诊要简单一些。哪些地方是相似的，哪些地方我们可以划繁为简，下面我们就来看。【PPT29】首先呢，对于这个门诊的病人来讲，来就诊他们目的性很明显，所以我们也是从礼节性的交谈开始。就是说先问诊，问候一下病人以后，就询问一下病人的姓名，年龄，然后就要切入到主题，询问患者就诊的目的是什么？也就是他的主诉是什么？当患者把主诉告诉了你以后，记住，围绕主诉来询问现病史这七个要素是不能省的。【PPT30】全都要问到，从起病的时间，急
14、缓，这是第一个。第二个，诱引，第三个症状的特点，第四个，伴随症状。第五个具有鉴别意义的阳性或者隐性病史。第六个诊治经过。第七个是相关的一些状况。那么这七个要素，我们都要问，前六个要素你不要省略，你都要问。对于第七个要素，就是与疾病相关的一般状况，你可以简略的问一问，可以问问像食欲，可以问问体重，有一些心率衰竭的病人，你可以问问他的体力啊等等，这个一般状况，你不用问的很多，可以稍稍的简略，但是围绕主诉要询问的现病史，前六个内容是不能省略的。【人像】所以这样子的话，为什么我们的医生要求就是在你刚开始工作的时候，你应该在病房工作，有了病房工作的经验，再到门诊，急诊去工作，这也就是说，让你在病房有了一
15、个很好的规范的训练，这样子的话，到了门诊，急诊去工作，你就能够不遗漏重要的应该询问的病史。好，这是这个我们要问的关于七个要素围绕主诉的七要素。【PPT31】既往史，我们不像住院病人这样，要做系统回顾，我们主要的是问可能影响到现存的疾病的诊断和治疗的一些重要的基础疾病史和主要的诊疗史。像社区，我们的主要来就诊的，很多是慢病病人，像糖尿病，高血压，冠心病，脑血管病等等，所以这样子的话，对于这些病人我们在询问现病史以后，既往史的询问，那么要询问的是你这个现病史有相关的一些基础疾病史。像一个冠心病的病人，我们恐怕就要问问，有没有高血压，有没有高脂血症，有没有糖尿病等等。好，这是既往史，我们要简要的问一
16、下，主要要抓住和现病史有关的一些基础病史的询问。那么第六个，就是个人历史个人史同样也是要询问和这个现病史有关的一些状况，比如说冠心病的病人我们要问，吸烟不吸，是搞什么工作的，是不是久坐不动等等，第七个要问一下，对什么药过敏么？最后如果考虑到这个疾病有可能具有一定的家族性，那家族史我们也要来问，好，这样子的话，我们就可以看到，在门诊或者急诊问诊的时候，对于我们的病人来讲，我们不要像病房似的，问很多，要有重点的来问。重点的问是围绕主诉来问现病史，那么其他的病史，我们是简要的来文就可以。好，这是问诊。【PPT32】第二方面就是门诊病人的门诊病人接诊的时候，我们第二方面要做的体格检查，门诊患者的体格检查和病房患者的体格检查不一样的是什么？他不需要你做全身的大查体。而是要做的是什么呢？重点查体。这样的话，可能有一些学员就会问了，什么是重点查体，可能你在刚开始的时候，刚工作的时候，你不清楚，但是希望你在不断的总结，不断的求教这样总结出来。门诊病人也好，急诊病人也好，生命体征这是必须要查的。重点查体，主要查的是什么？就是和疾病本身相关的一些系统，以及可能
