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1、滨湖区建设工程安全监督申报表滨湖区建设工程安全监督申报表建设的 工程，根据中华人民共和国国务院第 393 号令建设工程安全生产管理条例及有关规定，办理安全监督手续。 一、一、工程概况工程概况工程名称工程地点工地所在 乡镇建筑面积 （平方米）结构层次开、竣工 日期桩机土建安装工程造价 （万元）其 中装修市政其他施工类型土建 安装 桩机 装修 市政 土方 其他:文明创建目标市文明工地 省文明工地 国家 AAA 级安全文明标准化 工地二、二、参建单位参建单位法人代表联系电话项目负责人联系电话施工现场安全生产负责人联系电话地 址现场电话建 设 单 位开户银行帐 号单位全称法人代表联系电 话项目负责人联
2、系电 话勘 察 单 位地 址单位全称法人代表联系电话项目负责人联系电话设 计 单 位地 址单位全称法人代表联系电话总监理工程师联系电话安全生产负责人联系电话监 理 单 位地 址现场电话单位全称法定代表人项目经理项目经理联系电话项目经理证书编号项目经理 安全考核证书编号技术负责人联系电话安全生产负责人联系电话安全生产负责人 安全考核证书编号技术负责人 安全考核证书编号安全员证编号 安全员 安全考核证书编号安全员证编号 安全员 安全考核证书编号安全员证编号施 工 单 位安全员 安全考核证书编号备注：三、三、申报资料（原件及复印件，复印件需盖注相应单位公章，一申报资料（原件及复印件，复印件需盖注相应
3、单位公章，一式一份）式一份）序 号申报资料名称（复印件加盖公章）（复印件加盖公章）有无备 注1项目立项批文2施工中标通知书（或规划许可证指个私投资项目）3施工单位安全生产许可证4施工承包合同（复印件，并请施工单位盖章）5安全生产责任书（甲方与乙方、乙方与项目部签订）6施工组织设计7监理合同及监理公司资质证书8安全施工措施及文明施工方案审批表（安全专项方案，如挖 土、基坑支护、临时用电、脚手架、模板支撑、卸料平台、 施工现场消防安全保障方案、安全措施费用计划、施工现场 安全防护、临时设施计划及搭建情况、等由施工单位单独编 制，技术部门审核，企业技术负责人审批，若有监理单位， 需经监理单位审批、签
4、章） 、施工安全事故应急救援预案（审 批表和方案）9拟进入施工现场使用施工起重机械设备及数量 10施工现场安全生产条件认证记录 11建设工程施工人员意外伤害保险保单12专职安全员安全考核证书原件（C 类证）安全员数目按照 建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理 人员配备办法押证 注：其中各方案审批表包括公司审批程序和监理审批程序四、以上内容正确无误四、以上内容正确无误 填表人签字：填表人签字： 五、五、 建设单位（监理单位）审查情况建设单位（监理单位）审查情况审审查查意意见见监理监理单位单位审查审查意见意见 审查人：审查人： 日期：日期：建设建设单位单位审查审查意见意见审查人：审查
5、人： 日期：日期：六、建设单位、施工单位、监理单位办理确定六、建设单位、施工单位、监理单位办理确定经审核上报资料属实无误，特申报办理安监手续七、七、 说说 明明八、安监站复查意见八、安监站复查意见科室复科室复查意见查意见复查人：复查人： 日期：日期：复复查查意意见见站复核站复核意见意见 复核人：复核人： 日期：日期：注：注：1、此表一式三份，建、此表一式三份，建设设、施工、施工单单位、安位、安监监科各科各执执一份。一份。2、此表、此表为为申申报报表，非安表，非安监监手手续续已已办办理的理的标标志，是否志，是否办办理安理安监监手手续续见见 无无锡锡市市滨滨湖区建湖区建设设工程安全工程安全监监督通知督通知书书 ，在收到安全，在收到安全监监督通知督通知书书后，将此表放入安全后，将此表放入安全监监督通知督通知书书中中备查备查。 。建设单位（公章）：法人代表签字：登记日期：施工单位（公章）：法人代表签字：登记日期：监理单位（公章）：总监签字：登记日期：
