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1、全国残疾人基本服务状况和需求专项调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表残疾人调查表（培训用）_县县( (区、市区、市)_)_乡（镇、街道）乡（镇、街道）_村（社区）村（社区）表 表 号：专项 1 表 制定机关：国务院残工委办公 室 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制201456 号 有效期至：2015 年 4 月R1.R1.姓姓 名名R2.R2.残疾人证号残疾人证号 （无残疾人 证填身份证号）R3.R3.户口性质户口性质1.农业 2.非农业R4.R4.婚姻状况婚姻状况 （20 周岁 及以上填报）1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶R5.R5.监护人姓名监护人姓名 （智
2、力、精神和 17 周岁 及以下残疾人填报）R6.R6.本人或监本人或监 护人联系电话护人联系电话固话： 手机：R7.R7.是否在敬（养）老院、是否在敬（养）老院、 福利院、荣军院居住福利院、荣军院居住1.是（仅填报教育、社会保障和康复三个部分） 2.否经济及住房经济及住房R8.R8.家庭人均收入状况家庭人均收入状况1.低于低保标准 2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他非农 业户口 填报R9.R9.家庭住房状况家庭住房状况1.自有产权住房 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房R R1 10 0. .家家庭庭人人均均收收入入状状况况1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300 元
3、/年） 2.年人均纯收入低于省级贫困标准 3.其他(直接跳转 R12)R11.R11.是否属于国家建是否属于国家建 档立卡贫困户档立卡贫困户1.是 2.否农业 户口填 报R12.R12.家庭住房状况家庭住房状况1.自有住房，状况良好 2.自有住房，已鉴定属危房 3.自有住房，属危房未鉴定 4.无房教育教育R13.R13.是否识字是否识字 (15 周岁及以上填报）1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条） 2.否 R14.R14.受教育程度受教育程度 （15 周岁及以上填报）1.从未上过学 2.小学 3.初中 4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本
4、科及以上R15.R15.就读学校就读学校 （在园及在校残疾儿童、 残疾学生填报）普通教育机构：普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育） 5.大学专科 6.大学本科及以上特殊教育机构特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）11.大学专科 12.大学本科及以上 R16.R16.教育需求教育需求 （ 614 周岁未入学 残疾儿童填报）1.特殊教育学校 2.普通学校随班就读 3.普通学校附设特教班 4.送教上门就业扶贫（就业扶贫（16-5916-59 周岁填报）周岁填报）R17.R17.是否就业是否就业1.是 2.否(直
5、接跳转 R20)R18.R18.非农业户口残疾人就非农业户口残疾人就 业形式业形式（跳转 R22）1.集中就业 2.按比例就业 3.个体就业 4.其他形式就业R19.R19.农业户口残疾人就业农业户口残疾人就业 形式形式（跳转 R22）1.进城务工 2.从事种植养殖业 3.村办或乡镇办企业就业 4.个体就业 5.其他形式就业R20.R20.未就业主要生活来源未就业主要生活来源1.退休金（养老金） 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利 4.家庭成员供养 5.其他- 2 -R21.R21.未就业主要原因未就业主要原因1.在校学习（直接跳转 R26） 2.退休 3.丧失劳动能力 4.无就业意愿 5
6、.无就业技能 6.农用土地被征用 7.其他R22.R22.目前就业扶贫需求目前就业扶贫需求 （1-6 项可多选）1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.零就业家庭就业帮扶 6.其他帮扶 7.无需求 社会保障社会保障R23.R23.是否参加职工社会保险是否参加职工社会保险 (16 周岁及以上填报；1- 3 项可多选）1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加R24.R24.是否参加城乡居民养老是否参加城乡居民养老 保险保险 （16 周岁及以上填报）1.是 2.否(直接跳转 R26)R25.R25.是否享受居民养老保险缴
7、费补贴是否享受居民养老保险缴费补贴1.是 2.否R26.R26.是否参加医疗保险是否参加医疗保险 ( (城镇居民城镇居民/ /新农合新农合) )1.是 2.否(直接跳转 R28)R27.R27.是否享受医疗保险缴费补贴是否享受医疗保险缴费补贴1.是 2.否R28.R28.一年来社会救助及福利一年来社会救助及福利 补贴情况补贴情况（1-7 项可多选）1.最低生活保障 2.特困人员供养（城乡集中或分散供养） 3.医疗救助 4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助） 5.困难残疾人生活补贴 6.重度残疾人护理补贴 7.其他福利补贴 8.无R29.R29.是否享受是否享受 托养服务托养
8、服务1.是(直接跳转 R31) 2.否托养服务托养服务 （16-59 周岁 智力、精神和重 度肢体残疾人填 报）R30.R30.目前托养目前托养 服务需求服务需求1.居家托养 2.日间照料 3.机构寄宿托养 4.无需求康复康复R31.R31.一年来是否得到过以下康复服务一年来是否得到过以下康复服务 (1-3 项可多选）1.康复医疗 2.功能训练 3.辅助器具 4.否R32.R32.目前你有哪些康复需求目前你有哪些康复需求 (1-3 项可多选）1.康复医疗 2.功能训练 3.辅助器具 4.无需求无障碍无障碍R33.R33.近年来你家是否进行过无障碍改近年来你家是否进行过无障碍改 造造1.是 2.
9、否R34.R34.目前你家有哪些无障碍改造需求目前你家有哪些无障碍改造需求(1-8 项可多选）1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） 7.上网读屏软件（盲人用） 8.其他 9.无需求文化体育（文化体育（6 6 周岁及以上填报）周岁及以上填报）R35.R35.一年来是否经常参加村（社区）一年来是否经常参加村（社区） 组织的文化体育活动组织的文化体育活动1.是(直接跳转补充问题 B1) 2.否R36.R36.不能经常参加村（社区）组织的不能经常参加村（社区）组织的 文化体育活动的原因文化体育活动的原因 (可多选）1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他补充问题：补充问题：B1.B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：姓名姓名残疾人证号残疾人证号 / /身份证号身份证号姓名姓名残疾人证号残疾人证号 / /身份证号身份证号姓名姓名残疾人证号残疾人证号 / /身份证号身份证号申报人： 调查员： 报出日期：2015 年 月 日
