三甲医院评审(院感类)

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1、厦门大学附属中山医院自查自评厦门大学附属中山医院自查自评 检查员用表检查员用表（院感类检查条款院感类检查条款） 科室： 检查时间： 年 月 日 通 不 不检查条款检查条款 检查要点 通 适 检查要点参考 简要说明简要说明 过 过 用 医院全员手卫生依从性95%。 3.4.1.1.A.1 现场考核20名医务人员的手卫生依从性。 3.4.1.1按照 手卫生规 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性 范，正确配 查看职能部门（医务科、护理部 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 置有效、便 3.4.1.1.B.1 、院感科）督导、检查、总结、 施。 捷的手卫生 反馈记录，及改进措施。 设备和设 根据医

2、务人员手卫生规范有手部卫生 施，为执行 管理相关制度和实施规范。 查看手部卫生管理相关制度和实 手卫生提供 3.4.1.1.C.1 施情况。 必需的保障 与有效的监 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用 管措施。 查看重点部门手卫生设备和设施 便捷。 3.4.1.1.C.2 的配置（包括流动水洗手池、非 手触式水龙头、肥皂或皂液、干 手设施及速干手消毒剂等）。 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 3.4.2.1.A.1 现场考核20名医务人员洗手正确 性。 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、 查看职能部门（医务科、护理部 总结、反馈，有改进措施。 3.4.2.1.B.1 、院感科）督导、

3、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。 3.4.2.1医务 人员在临床 诊疗活动中 应严格遵循 手卫生相关 要求（手清 洁、手消毒 、外科洗手 操作规程 等）。3.4.2.1.B.2医务人员洗手正确率90%。 现场考核20名医务人员洗手正确 性。 3.4.2.1.C.1对医务人员提供手卫生培训。 查看对医务人员手卫生培训的记 录。 3.4.2.1.C.2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外 科洗手操作规程等）的宣教、图示。 现场查看5个科室手卫生的宣教 、图示。 3.4.2.1.C.3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员 手卫生正确率达 100%。 抽查重点科室10名医务人员手卫 生正确性

4、。 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不 良）事件的 制度与工作 流程。 （）3.9.1.1.A.1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报 系统及数据库。 查看信息系统对不良事件直报系 统3.9.1.1.A.2每百张床位年报告20 件。 不良事件数据、分析报告、科室 整改情况分析 3.9.1.1.A.3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏 感性，有效降低漏报率。 监测预警功能 3.9.1.1.B.1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不 良）事件。 制度和流程 个案追踪 制度和流程 工作记录和档案 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不 良）事件的 制度与工作 流程。 （）3.9.1.1.B

5、.2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不 良）事件。 有指定部门向相关机构上报医疗 安全（不良）事件记录 3.9.1.1.B.3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防 范措施。 改进措施 实地访视信息系统演示操作 随机抽查5-10份个案报告 总的分析报告 3.9.1.1.B.4每百张床位年报告15 件。 不良事件数据、分析报告、科室 整改情况分析 3.9.1.1.B.5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 抽查医师、护士对制度内容知晓 15-20人 3.9.1.1.C.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流 程。 有医疗安全（不良）事件的报告 制度与流程。 3.9.1.1.C.2有对员

6、工进行不良事件报告制度的教育和 培训。 培训记录：课件、签到、图片 随机抽查考核10名医护人员 3.9.1.1.C.3有途径便于医务人员报告医疗安全（不 良）事件。 报告畅通及时 多种形式的报告途径 实地现场操作 3.9.1.1.C.4每百张床位年报告10 件。 查阅检查周期内，不良报告总例 数及统计表 个案追踪 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不 良）事件的 制度与工作 流程。 （）3.9.1.1.C.5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 调查访谈 4.9.1.1.1重 症医学科布 局、设备设 施符合重 症医学科建 设与管理指 南（试行） 的基本要 求。4.9.1.1.1.

7、A.1重症医学科与手术室、输血科、影像科等 紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提 供及时支持。 实地查看4.9.1.1.1.B.1重症医学科每床使用面积不少于15平方 米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 实地访视/医院提供科室数量和 布局图 4.9.1.1.1.B.2有专人负责设备维护，设备、设施处于备 用完好状态。 设备养护记录 人员名单 现场检查设备使用状态 4.9.1.1.1.B.3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染 监控的功能。 实地查阅，调取相关管理数据和 信息 医院感染监测上报和预警功能 4.9.1.1.1.C.1重症医学科布局合理，病房配置设备设施 符合重症医学科建设与管理

8、指南（试 行）的基本设备要求。 实地访视，重症医学布局、流程 4.9.1.1.1.C.2信息系统有检验、影像等医技检查信息的 及时传递。 实地访视，信息系统 查阅3例病历的近期临床信息 实现信息化管理 4.19.4.3建 立输血标本 采集流程， 执行输血前 核对制度。 （）4.19.4.3.A.1职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成 效。 工作职责 工作记录 工作的追踪跟进 4.19.4.3建 立输血标本 采集流程， 执行输血前 核对制度。 （）4.19.4.3.B.1输血科与临床科室按照制度和流程要求检 查落实情况，对存在问题及时整改。 有没有输血不良事

9、件的记录和改 进措施 自我检查的记录 整改落实情况 4.19.4.3.C.1有采集血标本的流程。 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 采集、发放、保管制度 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.2采集完成后必须核对标本标识与受血者是 否相符。 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.3输血前，按照规定的流程检查从输血科领 出血液，做到准确无误。 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 采集、入库、保管、出库、

10、临床 应用的流程 采集、发放、保管制度 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.3.1血液发出前，必须核对用于输血的血液， 其标签标记的血型与受血者的血型无误。 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.3.2按规定检查领取的血液必须与输血记录单 相符，确认受血者是否正确。 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3建 立输血标本 采集流程， 执行输血前

11、核对制度。 （）4.19.4.3.C.3.3血液发出时必须附相容性检测的记录。 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.3.4血液发出前，还要检查全血和成分血是否 发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其 他肉眼可见的任何异常现象。 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.4由输血科发血者和临床科室领血者共同按 规定或流程执行核对。 不符合规定标本血液的处置登记

12、 采集、发放、保管制度 采集、入库、保管、出库、临床 应用的流程 实地访视：查看各个环节的交接 登记核对记录 不符合规定标本血液的处置登记 4.19.4.3.C.5有相关流程的培训与教育，并有记录。 工作记录：图片、资料、ppt、 培训考核、人员签到（临床用血 科室和输血科室） 访谈临床用血科室和输血科室培 训的效果：知晓率，掌握情况 4.19.5.1有 血液贮存质 量监测与信 息反馈的制 度。（）4.19.5.1.A.1职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成 效。 检查记录 对整改的结果进行追踪 提出整改意见并落实 4.19.5.1.B.1科室能按照制度和

13、流程要求，检查落实情 况，对存在问题及时整改。 科室自查记录 整改措施 4.19.5.1有 血液贮存质 量监测与信 息反馈的制 度。（）4.19.5.1.C.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 有制度 有岗位责任 4.19.5.1.C.2使用血液存放环境符合规定，有监测记录 。 环境布局流程 存放规定 监测记录 过期血、报废血的处理 现场查阅 实地访视 调查访谈 监测报告 4.19.5.1.C.2.1不同血型的全血、成分血分型分层存放或 在不同冰箱存放，标识明显。 环境布局流程 存放规定 现场查阅 实地访视 调查访谈 4.19.5.1.C.2.2储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 存放规定 监测记录 现场查阅 实地访视 调查访谈 监测报告 4.19.5.1.C.2.3血液保存温度和保存期符合要求。 存放规定 过期血、报废血的处理 现场查阅 实地访视 调查访谈 4.19.5.1.C.2.4贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 存放规定 监测记录 现场查阅