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1、中医医院等级评审中医医院等级评审 护理部分疑点及难点解析护理部分疑点及难点解析护理部1评审的主要内容存在的主要问题评审中关注重点2护理部分评审条款及内容13p 第一部分 中医药服务功能 第六章 中医护理（70分）p 第二部分 综合服务能力 第五章 护理质量管理（35分） 第二章 患者安全 2.1（2.1.2、2.1.3） 2.4 （2.4.1 、2.4.2）护理部分重点检查内容4p 与药品管理相关的内容p 与医院感染相关的内容p 与患者安全有关的内容p 与消防安全有关的内容p 与患者服务相关的内容p 与医院文化相关的内容，等等护理人员应关注的其他内容5存在问题与准备要点 26评价指标 评价方法
2、 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.1 制定落实实指南 的计计划与具体措施（可体 现现在医院年度工作计计划中 ）。 查阅查阅 相关资资料并 抽查查1项项措施的落 实实情况。 无相关计计划和措施， 不得分；措施未落实实 ，每项项扣1分。 6.1.2 明确护护理管理部门门 的中医护护理管理职职能和管 理人员职责员职责 。 查阅查阅 相关资资料。 护护理管理部门门的职职能 不明确，扣1分；主管 院长长、护护理部主任、 护护士长长的职责职责 不明确 ，每人扣0.5 分。 1中医药服务功能 存在问题及准备要点存在主要问题 （
3、1）医院年度计划中未体现指南相关内容 （2）医院与护理部年度计划不对应 （3）无措施落实的支撑材料准备要点 （1）医院、护理部年度工作计划 （2）护理简讯、媒体报道、总结表彰等 落实情况的支撑材料7评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.1 制定落实实指南 的计计划与具体措施（可体 现现在医院年度工作计计划中 ）。 查阅查阅 相关资资料并 抽查查1项项措施的 落实实情况。 无相关计计划和措施， 不得分；措施未落实实 ，每项项扣1分。 6.1.2 明确护护理管理部门门 的中医护护理管理职职能和管 理人员
4、职责员职责 。 查阅查阅 相关资资料。 护护理管理部门门的职职能 不明确，扣1分；主管 院长长、护护理部主任、 护护士长长的职责职责 不明确 ，每人扣0.5 分。 存在问题及准备要点存在主要问题 （1）岗位设置与职能职责不相符 （2）未依据指南内容修订 （3）未体现职能职责修订的动态变化 准备要点 （1）医院护理管理部门职能 （2）医院护理管理人员工作职责8评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.3 病房护护理人员总员总 数 与病区实际实际 开放床位数的 比例达到0.4:1的要求。 实实地考查查， 并
5、抽查查近3个 月护护理人员员 排班表。 病房护护理人员总员总 数与病 区实际实际 开放床位数的比例 不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护护理人员员中医 药药知识识与技能的培训计训计 划 ，体现现不同层层次人员员的培 训训内容与学时时要求，定期 考核，措施到位。 查阅查阅 培训计训计 划及中级级、 初级护级护 士技 术术档案各2份 。 无计计划或计计划中未体现现 中医药药内容，不得分；计计 划未落实实或原始资资料记记 录录不全面，每份技术术档案 扣0.5分；培训训内容与学 时时不符合要求，每份技术术 档案扣0.5分。 存在问题及准备要点准备要点 （1）全院护理人员分布表 （2）医院开放床位数
6、统计表 （3）护理部实际开放床位与护士在岗人数日报表 （4）病区排班表存在主要问题提供的2个数字（实际在岗护士 数、实际开放床位数）虚假9评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.3 病房护护理人员总员总 数 与病区实际实际 开放床位数的 比例达到0.4:1的要求。 实实地考查查， 并抽查查近3个 月护护理人员员 排班表。 病房护护理人员总员总 数与病 区实际实际 开放床位数的比例 不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护护理人员员中医 药药知识识与技能的培训计训计 划 ，体现现不同层层次人员员的培 训
7、训内容与学时时要求，定期 考核，措施到位。 查阅查阅 培训计训计 划及中级级、 初级护级护 士技 术术档案各2份 。 无计计划或计计划中未体现现 中医药药内容，不得分；计计 划未落实实或原始资资料记记 录录不全面，每份技术术档案 扣0.5分；培训训内容与学 时时不符合要求，每份技术术 档案扣0.5分。 存在问题及准备要点存在主要问题 1.学时数不符合学分管理要求 2.培训内容未体现不同层次 3.技术档案项目、支撑材料不全 4.培训材料可信度低10学时（分）要求：p 副主任护师：每两年的类学分中，中医护理项目不少 于6学分。 p 主管护师：每年学分中，中医护理项目不少于6学分。 p 西医院校毕业
8、的护士：在中医医院工作三年内不少于 100学时。 学时分配：100学时，每年 中医理论知识培训：15学时 专科专病中医护理常规培训：15学时 中医护理技术培训和护理记录书写培训： 5学时。中医护理工作指南继续医学教育规定11培训内容：（1）副主任护师以上人员 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管 理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科 发展概况；中医护理科研方法等。 （2）主管护师 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专 病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医 护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文
9、撰写） ；中医护理教学基本方法与技能。 （3）护师及护士 国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理 论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难 病基本知识和中医护理技能。 中医护理工作指南12建立护理人员技术档案 p技术档案的内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。 中医护理工作指南13评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.3 病房护护理人
10、员总员总 数 与病区实际实际 开放床位数的 比例达到0.4:1的要求。 实实地考查查， 并抽查查近3个 月护护理人员员 排班表。 病房护护理人员总员总 数与病 区实际实际 开放床位数的比例 不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护护理人员员中医 药药知识识与技能的培训计训计 划 ，体现现不同层层次人员员的培 训训内容与学时时要求，定期 考核，措施到位。 查阅查阅 培训计训计 划及中级级、 初级护级护 士技 术术档案各2份 。 无计计划或计计划中未体现现 中医药药内容，不得分；计计 划未落实实或原始资资料记记 录录不全面，每份技术术档案 扣0.5分；培训训内容与学 时时不符合要求，每份技术术 档
11、案扣0.5分。 存在问题及准备要点准备要点1、培训资料（1）护理部、科室护理人员分层次培训计划（2）护理部、科室年度课程设置表（3）护理部、科室授课人讲义、课件（4）护理部、科室听课人签到表（5）护理部、科室考试考核试卷及成绩汇总表（6）护理部培训影像资料准备要点2、技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论文复印件14评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.5 积积极开展中医
12、护护 理技术术操作，科室开展中 医护护理技术项术项 目不少于2项项 。 抽查查2个科室， 查阅查阅 相关资资料并 实实地考查查。 医院未开展中医护护理 技术术操作，不得分； 科室开展中医护护理技 术项术项 目少于2项项，每 科扣1 分。 6.1.6 开展中医特色护护理 质质量评评价工作。 查阅查阅 上年度相关 资资料。 未开展中医特色护护理 质质量评评价工作，不得 分；记录记录 不完整，扣 1分。 6.1.7 建立护护理与医务务、 药剂药剂 、后勤等相关部门门支 持开展中医护护理工作的协协 调调机制，并定期（至少每 年1次次）召开会议议。 查阅查阅 相关资资料。无会议记录议记录 ，不得分 ；协
13、调协调 机制落实实不到 位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题 （1）科室无开展项目的支撑材料。 如无医嘱、无相关记录、无患者知晓等准备要点 （1）护理部有各科室开展中医特色护理技术统计表 （2）护理部统一规范各项操作流程、评价标准、适应症、 禁忌症、注意事项 （3）科室开展相关材料、器具等15评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.5 积积极开展中医护护 理技术术操作，科室开展中 医护护理技术项术项 目不少于2项项 。 抽查查2个科室， 查阅查阅 相关资资料并 实实地考查查。 医院未开展中医护护
14、理 技术术操作，不得分； 科室开展中医护护理技 术项术项 目少于2项项，每 科扣1 分。 6.1.6 开展中医特色护护理 质质量评评价工作。 查阅查阅 上年度相关 资资料。 未开展中医特色护护理 质质量评评价工作，不得 分；记录记录 不完整，扣 1分。 6.1.7 建立护护理与医务务、 药剂药剂 、后勤等相关部门门支 持开展中医护护理工作的协协 调调机制，并定期（至少每 年1次次）召开会议议。 查阅查阅 相关资资料。无会议记录议记录 ，不得分 ；协调协调 机制落实实不到 位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题 （1）评价体系、评价标准不规范 （2）未体现持续质量改进相关记录16质量评价内容
15、 p 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末 质量。 p 护理工作核心制度的落实。p 中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理 、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。p 中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。p 护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 中医护理工作指南17持续改进p 护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量 问题。p 通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等 形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进措施。p 对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找 原因，及时整改。p 根据评价结果，及时
16、对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。 中医护理工作指南18评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照 中医医 院中医护护 理工作指 南（试试行 ）开展 中医护护理 工作。（ 22分） 6.1.5 积积极开展中医护护 理技术术操作，科室开展中 医护护理技术项术项 目不少于2项项 。 抽查查2个科室， 查阅查阅 相关资资料并 实实地考查查。 医院未开展中医护护理 技术术操作，不得分； 科室开展中医护护理技 术项术项 目少于2项项，每 科扣1分。 6.1.6 开展中医特色护护理 质质量评评价工作。 查阅查阅 上年度相关 资资料。 未开展中医特色护护理 质质量评评价工作，不得 分；记录记录 不完整，扣 1分。 6.1.7 建立护护理与医务务、 药剂药剂 、后勤等相关部门门支 持开展中医护护理工作的协协 调调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议议。 查阅查阅 相关资资料。无会议记录议记录 ，不得分 ；协调协调 机制落实实不到 位，扣1分。存在问题及准备要点准备要点 （1）中医
