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1、中国人寿保险股份有限公司中国人寿保险股份有限公司China Life Insurance Limited个人保险投保单个人保险投保单 体验 免休检客客 户户 保保 障障 声声 明明1、 请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求和交费能力后；再作出投保决定。2、 投保单为保险合同的重要组成部分，请准确、真实填写，并由投保人、被保险人亲笔签名。不明事项请向业务员或我公司咨询。如无特别声明，我公司将以您本次填写的地址为最新地址。如有地址变更，请及时通知我公司，以便为您提供服务。3、 根据我国保险法规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行咨询，您应如实告
2、知；如您未如实告知，我公司有权依照保险法的规定决定是否解除合同，并有权决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。4、 保险合同自我公司同意承保、收取首期保险费签发保险合同的次日开始生效，此前我公司不承担保险责任。5、 一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的业务员说明及解释均属无效，您对公司的一节告知均以书面为准。 6、投保人通过业务员递交投保书、交付保险费的，请检查业务员证件并及时索取盖有我公司收费专用章的收款收据。一、客户资料姓名：刘大红性别： 男 女 出生日期：1969 年 5 月 6 日证件名称： 身份证 其 它 证件号码： 职业：技工兼职：无职业代码：职业类别：2 级工作
3、单位：安徽省总干校 通讯地址: 安徽省合肥市中山路 20 号玉林小区 8 单元 101 室邮编：230001投 保 人联系电话：0551-12345678手机13907654321电子邮件:姓名：张泽性别 男 女出生日期 1966 年 2 月 24 日证件名称： 身份证 其 它证件号码：是投保人的 本人 配偶 父母 子女 职业：工人兼职：无职业代码：职业类别：1 级工作单位：安徽省建行通讯地址：安徽省合肥市中山路 20 号玉林小区 8 单元 101 室邮编：230001电话：0551-12345678被 保 险 人手机号：13907654322电子邮件：受益人（本栏仅供指定身故保险金受益人）：
4、受益 顺序姓 名性 别出生 日期是被 保险 人的受益 份额证件 名称证件号码1张小红女1990.9.10女儿50%身份证 1张小红女1990.9.10女儿50%身份证二、要约内容（附加险险种名称请填写对应的主险险种名称之下）险种名称保险金额保险期间交费期间交费方式标准保险费国寿福禄双喜两全保险12982.00终身 定期（10 年月至 （ 年至 75 岁）超交5000.00业务员姓名： 业务员工号： 收款收据号： 保险合同号3 4 0 1 0 3 1 6 9 0 5 0 6 2 2 9 22 2 34 0 0 109 0 1 0 3 1 19 9 1 0 0 2 3 4 0 1 3 19 0 0
5、 9 0 1 11 0 0 9 1 10 02 3 0 1 02 1 9 96 66 60 2 2 4 1114 1 1 0 5 0 21 3 2 0 （分红型）岁）国寿附加福禄双喜提前给付重大疾病保险12982.00终身 定期（10 年月至 岁）（ 年至 75 岁）年交275.50国寿附加豁免保险费重大疾病保险（A 款）5000.00终身 定期（10 年月至 岁） （ 年至 75 岁）半年交265.80终身 定期（ 年月至 岁） （ 年至 岁）不定期保险费合计人发币（大写）伍仟伍佰肆拾壹元三角整 小写（￥ 5541.30）保险费付款账户授权：账户形式 银行转账 银行代收 现金 支票 其它 若
6、选择银行转账，请填写开户银行： 户名：账号： 账户所有人因为投保人本人，若确因需要使用非投保人账户缴纳保费的，请账户所有人填写如下项目并签字确认。 账户所有人身份 被保险人 其它 （请填写与投保人的关系） 账户所有人签字满期金，生存金，年金等保险金领款账户授权： 授权保险费付款账户领取 授权如下账户领取 账户形式 银行转账 银行代收 现金 支票 其它 若选择银行转账，请填写开户银行： 户名：账号： 申领满期金，生存金，年金时，账户所有人因为被保险人本人，若确因需要使用非被保险人账户领取上述保险金的，请账户所有人填写如下项目并签字确认。账户所有人身份 投保人 其它 （请填写与投保人的关系） 账户
7、所有人签字三、告知事项（凡条款列明有“免费未到期保险费责任”的险种，请同时填写“投保人”项下告知事项。 ）被保险人投保人1、身高体重、身高体重被保险人身高 厘米，体重 公斤； 投保人身高 厘米，体重 公斤是否是否2、平均年收入、平均年收入（填写过去三年大约的平均年收入值）被保险人：3 万投保人：三万3、生活习惯、生活习惯A、是否驾驶摩托车或其它机动车B、是否参参加加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车、漂流、等危险运动或有此类嗜好C、是否服食任何成瘾药物或吸毒 已饮酒 年，种类 ，每天数量 与 年前因 停止饮酒 D、是否有饮酒或吸烟习惯？如“是” ，填写右栏： 已吸烟 年,每天 支E、是否计划两年内出
8、国于 年前因 停止吸烟4、身体残障、身体残障A 是否曾患听力视力、语言、咀嚼障碍、智力障碍B、是否曾患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺5、症状体型、症状体型是否曾患有或被告知有下列症状,或因下列症状接受治疗慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声斯哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、 蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视6、病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病A、高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外B、帕金森氏综合症、癫病、脑部疾病、脊髓疾病、精
9、神病C、哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病D、消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、乙肝或丙肝病毒携带者、胆道感染或结石E、尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病F、肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物）G、糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退H、系统性红斑狼疮、|风湿或类风湿病、胶原性疾病有结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔1 7 0 8 01 5 850I、贫血、血小减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血J、白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎
10、、及其它眼、耳、鼻、喉或口腔疾病K、先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史L、是否还有以上未列名的疾病7、诊疗、检查经历A、过去 3 个月内是否接受过医生的诊断|检查和治疗B、过去 5 年内是否因疾病或受伤住院或手术C、过去 5 年内除健康普查外是否做下列检查：X 光（透视、摄片） 、心电图、B 超、CT 或核磁共振、脑电图、血 液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查 8、你及你的配偶是否曾接受或试图接受与区滋病有关的诊察或治疗？在过去 6 个月内是否持续超过一周以上下列 症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大、及皮肤溃疡 9、父母兄弟姐妹中是否有人曾患过遗传
11、性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心脏病、中风、 高血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或 60 岁以前因病身故 10、妇女专、妇女专项项A 是否正在怀孕？如是，孕期第 周B、是否患有子宫肌瘤、子宫颈瘤、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块） 、乳腺癌、阴道不规律 出血等疾病 11、投保记、投保记录录A、目前是否有已参加或正在申请中的其它人身保险？如有、请告知承保公司、保险险种名称、保 险金额、保单生效时间B、过去 2 年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保C、过去有无向保险公司索赔12 说明：（以上 311 项如“是”请
12、列明问题 编号及有关需说明的内容，包括疾病诊治日期、 诊治结果、诊治医院名称、债务情况等。对投 保单及告知内容，我公司承担保密责任。 ）备备注注1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明、 产品说明书（仅限于分红、万能、投资连结保险）及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知 事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同一部分。如有不实告知，贵公司有权解除 合同，并对解除合同前发生的事故不保险责任。 2、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其它机构或人士，均可将有关资料提供给 贵公司。此授权书的影印本也同样有效。声声明明与与授授权权投保人签名：刘大红被保险人（或其监护人）签名：张泽投保申请日期：2010年 7 月 10日
