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1、 胆 道 疾 病胆道疾病的内容n胆道结石胆囊结石胆管结石 原发性和继发性 肝内型和肝外型n胆道感染急、慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎原发性硬化性胆管炎n胆道肿瘤胆囊（息肉样病变、腺瘤、癌）；胆管癌n胆道先天性畸形胆道闭锁；胆管扩张症n胆道寄生虫胆道蛔虫、华支睾吸虫、姜片虫、包虫、血吸虫胆道的解剖与生理（一）n胆道树的构成n胆总管的分段十二指肠上段 十二指肠后段胰腺段 十二指肠壁内段85%有共同通道, Vater壶腹调节排放，防止反流n胆囊（810）x(35)cm;4060ml底、体、颈，Hartman袋n胆囊管长23cm; 直径0.3cmHeister瓣的作用胆道的解剖与生理（二）n肝门处
2、解剖胆管、动脉、门脉n胆囊三角的临床意 义右副肝管6%10% 、胆囊动脉、右副肝动 脉、肝右动脉、淋巴结n胆道的血液供应n胆道的淋巴引流n胆道的神经支配胆心反射n肝外胆管和胆囊由 三层组织构成胆道的解剖与生理（三）胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的成分胆汁由肝细胞和胆管分泌，8001200ml/天水分97%，胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色 素脂肪酸、氨基酸、酶、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性胆汁的功能乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成刺激肠蠕动中和胃酸胆道的解剖与生理（四）胆汁的生成、分泌和代谢（2）胆汁分泌的调节
3、神经内分泌迷走神经（+）；交感神经（）；促胰液素、胃泌素、胰高糖素、血管活性肠肽促进胆汁分 泌生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰 液素和胆囊收缩素， 结果是促进胆汁分泌，胆囊 收缩和Oddi括约肌松弛胆汁进入肠道胆道的解剖与生理（五）胆汁的生成、分泌和代谢（3 ） 胆汁的代谢 胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰 胆碱的相互关系胆盐+磷脂酰胆碱微胶粒胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇6070 2030 10分子 胆盐：磷脂酰胆碱 23：1Zeta电位越高，微胶粒愈稳定胆固醇磷脂泡（1：1）溶解能力强1020倍，溶解70%80%的胆固醇。胆盐浓度40mmol,球泡消失。球泡、微
4、胶粒和胆固醇溶解度的关系胆道的解剖与生理（六）胆汁的生成、分泌和代谢（4） 胆汁的代谢胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收胆盐的肠肝循环：占95%，保持胆盐池的稳定胆红素的代谢：胆红素+葡萄糖醛酸结合胆红素，可溶性如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素，和钙结合形成胆红素钙胆色素结石形成。胆道的解剖与生理（七）胆囊胆管的生理功能(1)n胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊和肠道,分泌胆汁;毛细胆管具有调节胆汁流量和成分的关键作用；分泌功能n胆汁的最大分泌压39cmH2O(3.83kPa)胆
5、总管内压12cmH2O(1.18kPa);胆囊管开放压8cmH2O(0.79kPa);Oddi括约肌收缩压12-15cmH2O;胆管梗阻使胆管内压力超过胆汁分泌压，将抑制胆汁的分泌并发生胆血反流；导致胆血反流的最低胆管内压力为20cmH2O（T管造影和冲洗）胆道的解剖与生理（八）胆囊胆管的生理功能(2)n胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排 出胆汁的作用n浓缩储存胆汁：吸收90%的水分，胆汁浓缩5-10倍 （胆盐、胆固醇、胆色素）n排出胆汁：食物刺激，通过神经体液因素调节。妊 娠、长期禁食导致胆汁淤积n分泌功能：胆囊黏膜分泌粘蛋白，保护润滑胆囊黏 膜。胆囊管梗阻时的“白胆汁”。炎症梗阻
6、时，胆 囊可以分泌钙。胆道系统特殊检查方法（一）超声检查：首选检查方法n胆囊结石：强回声光团伴声影， 随体位移动。D2mm者诊断正确率 95%。n肝外胆管结石诊断正确率80%胆总管下段受气体干扰诊断正确率 低，70%。n肝内胆管结石诊断正确率60%-90%，需要同肝内钙化鉴别。 n黄疸原因的鉴别诊断，准确率93% -95%（肝内胆管显示，肝外胆管 上段5mm，中下段10mm，表明胆 管有扩张）。nB超引导下介入性诊断和治疗： PTC+PTCD，取石等。n术中B超检查，提高诊断正确率。胆道系统特殊检查方法（二）CT和MRI（1）： 成像无重叠，分辨率高； 无创伤，安全，准确； 费用比较高； 适用
7、于B超检查不清的病 人肝内外胆管扩张的范围程 度结石的分布肿瘤的位置、大小、周围 脏 器受累情况胆囊病变情况胆道系统特殊检查方法（三）CT和MRI（2）：MRCP显示胆管扩张的程 度胆道梗阻的部位无放射性污染无创伤不诱发胆道感染和 胰腺炎一定程度上替代 ERCP和PTC胆道系统特殊检查方法（四）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD） Percutaneuous Transhepatic CholangiographynB超或X透视监视下穿刺n显示肝内外胆道的情况n用于黄疸的鉴别诊断n结果不受肝功能和血胆红素的影响n有创伤，胆漏、出血、胆道感染可 能发生。n术前术后处理n同
8、时进行胆道引流(PTCD)或胆道内 支撑胆道系统特殊检查方法（五）内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 优缺点！ Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography 左图：正常ERCP影像 右图：胆总管和胰管扩张胆道系统特殊检查方法（六）术中经胆囊管、胆总管 穿刺或置管行胆道造影n胆管有无狭窄n结石残留n胆总管下端通畅情况n目的：决定手术方式 术后T管造影n术后2周左右进行，14天拔管n有残余结石需延后至6周以后n胆道损伤支撑需6-12个月n拔管条件：黄疸 体温 造影无 残余结石和胆道狭窄 夹管试 验胆道系统特殊检查方法（七）胆道核素扫描检查n静脉注射99
9、m锝二乙基亚氨二 醋酸（99mTc-EHIDA）n照相机或单光子发射计算机 断层扫描仪（SPECT）n3-5分肝脏显影，10分胆管十 二指肠显影，胆囊15-30分显 影，且不迟于60分n对肝功能损害和黄疸病人适用 ，鉴别诊断价值 正常图象 胆囊炎胆囊管梗阻 高位胆道梗阻胆道系统特殊检查方法（八）其他放射学检查法：n腹部平片：15%胆囊结 石显影；胆囊钙化；胆道 内气体影（胆-肠内瘘、 Oddi括约肌功能失调、 胆-肠吻合后、产气菌感 染 ）n口服胆囊造影：慢性胆囊 炎时显影浅淡或不显影、 脂餐后收缩差，充盈缺损 （结石 息肉 肿瘤）。受 血胆红素影响n静脉胆道造影：显影不清 晰，影响因素多，已
10、逐步 为其他检查法替代胆道系统特殊检查方法（九）n纤维胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查和治疗怀疑胆道结石残留、胆道内肿瘤怀疑胆总管下端或肝内胆管主要分支开口狭窄通过胆道镜取石、活检（2）术后胆道镜检查和治疗经T管瘘道或皮下空肠盲袢取石、取虫、冲洗、灌注抗生素、溶石治疗，胆道出血定位和局部止血，Oddi括约肌切开成型术n十二指肠引流：应用已日渐减少胆石病（Cholelithiasis）按发生部位分类：胆囊结石胆管结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石 按结石成分分类：n胆固醇结石 X线不显影，80%在 胆囊内，胆固醇含量80%n胆色素结石 胆色素为主，泥沙样 结石，胆管内多见，与胆道感染有 关。黑结石
11、几乎只见于胆囊内，见于肝 硬化和溶血的病人n混合性结石 胆色素、胆固醇和钙 盐等成分混合而成，X线常显影。 60%在胆囊，40%在胆管。胆囊结石（Cholecystolithiasis）概述：n胆固醇结石或胆固醇为主的混合性结石n多见于成年，男:女为1:3，随年龄增长男女 患病比例逐渐接近n胆囊结石成因：胆汁成分和理化性质改变，胆固醇呈过 饱和状态，易析出结晶胆汁中存在促成核因子，大量黏液糖蛋白胆囊收缩能力减退，胆汁淤滞胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（1）n静止性胆囊结石：20%-40%终生无 明显症状n因行B超偶然发现的无症状的胆囊结石 病人
12、，约1/3将因为发生明显症状而手 术n无症状的胆囊结石病人每年约有2%可 能发生胆绞痛胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（2）n消化不良等胃肠道症状：上腹部或右上腹隐 痛不适、饱胀感，嗳气、呃逆，尤其在进油 腻食物后。“胃病”n小结石排出或较大结石嵌顿在胆囊壶腹或颈 部时发生胆绞痛。进油腻食物后或体位变化 时，上腹部或右上腹阵发性绞痛，向右肩胛 部和背部放散，多伴有恶心呕吐。n胆囊可能保存大致正常的吸收浓缩功能，病 理上胆囊多数只有轻度的慢性炎症改变。胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（3）n胆囊结石嵌
13、顿于胆囊壶腹导致胆囊内压力升 高，胆盐损害胆囊黏膜，可能导致水肿、化 脓、坏疽等类型的急性胆囊炎。n如果结石梗阻缓解，炎症可以迅速好转，胆 囊病变进入修复阶段，反复的病理过程将导 致胆囊壁纤维组织增生、胆囊积水、胆囊萎 缩慢性胆囊炎。n胆囊结石开始出现并发症局限在胆囊胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的自然过程和临床表现：（4）n出现胆囊外并发症：继发胆总管结石和胆管炎诱发胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘，胆石性肠梗阻Mirizzi综合征：肝总管狭窄、胆囊胆 管瘘，反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄 疸胆囊管肝总管平行是发病的重要条件诱发胆囊癌胆囊结石（Cholecystolit
14、hiasis）胆囊结石的诊断：病史 体格检查影像学检查 首选B超口服胆囊造影了解功能CT、MRI不常规应用胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：n有症状和/或并发症的胆囊结石首选胆囊切除n无症状的胆囊结石多数情况下随诊观察下列情况考虑手术口服胆囊造影不显影结石大，直径超过2-3cm合并糖尿病老年人或有心肺功能障碍者胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗： 胆总管探察的目的是避免术后残留结石n术前证实或高度怀疑胆总管结石（choledocholithiasis）n术前有梗阻性黄疸或有黄疸病史n反复发生胆绞痛、胆管炎和胆源性胰腺炎者n术中扪及胆
15、管内有结石、蛔虫、肿瘤n术中发现胆总管扩张、管壁增厚、胰腺有炎症表现、胆囊内多发小结 石，或胆管穿刺抽出脓性、血性或泥沙样胆色素颗粒n术中胆道造影或术中超声证实胆管内结石、梗阻和胆管扩张。 降低不必要的胆总管探察率，提高探查的阳性率。胆囊结石（Cholecystolithiasis）胆囊结石的治疗：腹腔镜胆囊切除术 （Laparposcopic Cholecystectomy，LC） 适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等 禁忌症：怀疑胆囊癌变者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者合并妊娠出凝血异常和严重心肺疾病 胆囊结石的其他治疗方法：体外震波碎石、药物溶石、胆囊切
16、开取石、中医排石疗法胆管结石（一）分类：原发性胆管结石胆色素结石或混合结石继发性胆管结石主要为胆固醇结石肝外胆管结石多位于胆总管下段肝内胆管结石广泛分布两叶肝内胆管局限在某叶胆管，左外叶和右后叶常见胆管结石（二）肝外胆管结石：病理改变n胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞n继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎， 全身感染，胆道大出血n梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形 成肝脓肿n诱发胆源性胰腺炎胆管结石（三）肝外胆管结石：临床表现n静止期可以无症状n合并胆道梗阻时出现黄疸n胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎：腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴 有恶心呕吐驰张热，体温39-40黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否 合并胆道感染 间歇性和波动性是胆石性黄疸的特 点胆管结石（四）肝外胆管结石：临床表现体格检查 压痛 局部腹膜刺激征 肝区叩击痛胆囊肿 大并
