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1、1 呼吸系统常见病的 诊断与药物治疗 甘肃省人民医院 张 方 13893182813 主要内容 急性上呼吸道感染 支气管哮喘 社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 3 急性上呼吸道感染 4 概 况 约 90%由呼吸道病毒感染引起 仅 10%由细菌、支原体或衣原体感染引起 发病率高，成人每年可发病 1 3次，儿童发病 2 7次，具有一定传染性。 起病急，有自限性，大多在一周内好转。 临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。 5 诊断要点 季节变换、受凉、接触等 咽痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咳痰，发热、头痛、乏力、肌肉酸痛等 外周血白细胞大多在正常范围， 流行病 学史 临床表现
2、 实验室与影像检查 某些疾病早期表现为急性上呼吸道症状，临床需要加以关注及甄别。 6 药物治疗原则 不主张常规使用抗菌药物！ 适当休息 多饮水 不用药物 对症治疗，如解热镇痛 乙酰氨基酚或阿司匹林 抗病毒治疗 金刚烷胺 莲花清瘟 只有继发细菌感染时，才需加用抗菌药物 A B C D 7 当医生认为的急性上呼吸道感染经正规治疗后难以痊愈，一定要考虑是否存在其他问题，如是急性上呼吸道感染吗？排除了以急性上呼吸道感染为临床表现的其他疾病吗？是否需要拍片？ 切忌执着地按照“ 感冒 ” 治疗！ 温馨提示 8 支气管哮喘 9 定义 是由 多种细胞 包括嗜酸粒细胞、肥大细胞和 及 细胞组分参与的气道慢性炎症
3、性疾病。 这种慢性炎症与 气道高反应性相关 。 广泛多变的可逆性气流受限，气道重塑。 反复 发作性的喘息、气急、胸闷 等。 可自行缓解或经治疗缓解。 10 哮喘病人 正常人 哮喘本质：气道慢性炎症 11 全球哮喘控制现状 全球哮喘患者至少有 3亿人 中国哮喘患者约 3000万人 西欧哮喘患者达到 1999 拉丁美洲 （ 1999 亚太地区 2006） 美国 45%（ 2005） 加拿大 47%（ 2004） 12 一线城市三甲医院呼吸专科门诊） 全国哮喘控制现状及认知水平的调查 008 2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查 控制的定义：按 全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的
4、调查中国哮喘联盟 . 2008. 13 炎 症 危险因素 (哮喘的发生 ) 气道高反应性 危险因素 (哮喘的发作 ) 症状 气流受限 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重 /持续 宿主因素 个体过敏体质、遗传因素 哮喘发病机制 14 急性 炎症 时间 慢 性 炎 症 气道重塑 哮喘炎症发展过程 15 诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 理化刺激、上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急 ,胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型
5、者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性（ 12 % 以上且200 最大呼气流量（ 内变异率或昼夜波动率 20 %。 符合 1+5条者，可以诊断为支气管哮喘 16 哮喘的分期 急性发作期 (慢性持续期 (临床缓解期 (是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 是 指在相当长的时间内，每周均不同频度和 (或 )不同程度出现症状 (喘息、气急、胸闷、咳嗽等 )。 判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3个
6、月以上 。 临床缓解：临床表现(症状体征 )呼吸生理学指标 (肺功能 ) 17 分 级 肺功能 临 床 特 点 间歇状态 （第 1级） 0%预计值或0%个人最佳值 ， 月 2次，但 30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状 每周 1次 重度持续 （第 4级） 每日有症状 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 病情严重程度的分级 18 支气管哮喘治疗 控制药物 缓解药物 沙丁胺醇溶液或气雾剂 白三烯调节剂 色甘酸钠 缓释茶碱 吸入激素 长效支气管扩张剂 治疗目标：达到哮喘的良好控制 需要每天使用并长期维持 急救药，有症状时按需使用 全身激素 氨茶碱 丙酸倍氯米松气雾剂 19 20
7、 鉴别诊断 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病 上气道阻塞 变态反应性肺浸润 复发性多软骨炎 喘，不代表一定是哮喘！ 不喘，不代表没有哮喘！ 21 社区获得性肺炎 22 23 定义 社区获得性肺炎（ 指在医院外罹患感染的肺实质（包括肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎，又称院外获得性肺炎。 24 诊断标准 痰。 10000/ 4000/ 片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾病。 以上 1、 2、 3、 4任一项加上第 5项可诊断为肺炎，若符合 可诊断为 25 临床表现 1、细菌性肺炎的临床特征： 症状： 发热，呼吸道症状
8、突出， 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等 体查：肺部啰音、肺实变 化验： 白细胞升高， 中性粒细胞比例升高 致病微生物：常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部 润影、实变影、间质性改变、胸腔积液、脓胸、肺脓肿 治疗：抗生素治疗多有效 26 临床表现 2、非典型病原体所致肺炎的临床表现： 症状： 干咳为主，痰少 ， 肺外表现常见 （发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等） 体征：肺部啰音、肺实变较轻。 化验： 白细胞升高不明显，以中性粒细胞升高为主。 致病微生物：非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 并发症：很少见脓胸、肺脓肿 治疗： 内酰
9、胺类 抗生素无效。 27 药物治疗原则 调整用药 经验治疗 根据病原学结果及临床疗效调整用药 根据病原体对药物敏感性及耐药性进行经验性治疗 推测病原体 明确诊断 推测可能的病原体 28 经验抗感染的基本原则 确定抗菌治疗 指征 ， 抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎 根据 病情严重度评估进行分级治疗 尽早开始初始的经验性抗菌治疗 重视和提高住院 改善后续治疗 参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略， 以求最佳疗效和最少耐药 参考药物经济学评价 选择药物 29 治疗 48h72可维持原有治疗 病情稳定改用口服抗生素 考虑以下原因 1、抗菌药使用不当，病原体对初始治疗耐药 2、特殊
10、病原体感染 3、非感染性疾病误诊为肺炎 4、出现其他并发症 症状明显改善 病情无改善或恶化 执行序贯疗法和降阶梯疗法 30 不同人群 初始经验性抗感染治疗的建议 A、青壮年、无基础疾病患者 ： 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） +大环内酯类口服 头孢唑林静滴 +大环内酯类口服 疗程 131 不同人群 初始经验性抗感染治疗的建议 B、老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 第二代头孢菌素（头孢呋辛）单用或联合大环内酯类 阿莫西林克拉维酸联合大环内酯口服 左氧氟沙星（ 滴 重症肺炎：头孢曲松
11、或头孢他啶 +阿奇霉素静滴 32 不同人群 初始经验性抗感染治疗的建议 C、需人院治疗但不必收住 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类 头孢他啶、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 33 不同人群 初始经验性抗感染治疗的建议 D、需入住 无铜绿假单胞菌感染的危险因素： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 静脉注
12、射 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 34 不同人群 初始经验性抗感染治疗的建议 D、需入住 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 （平均住院时间、进行气管插管（或切开）和机械通气及亚胺培南、大环内酯类、喹诺酮类等抗生素的使用等 ）： 铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素（如 头孢他啶 、头孢匹肟、哌拉西林 /他唑巴坦、 亚胺培南、 美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类， 必要时还可同时联合氨基糖苷类 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 35 重症肺炎的诊断标准 符合下列标准中 1项或以上者可诊断重症肺炎，若符合 诊断为重症 密切观察，积极救治，有条件时收入 意识障碍 呼吸频率 30次 / 0 g， 00， 需行机械通气治疗 动脉收缩压下降 50% 少尿：尿量 20 ml/h，或 80 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 36 鉴别诊断 肺结核（结核中毒症状，辅助检查） 肺癌（消瘦、咯血痰、淋巴结肿大） 急性肺脓肿（大量分层的黄臭痰） 肺栓塞（胸痛、咯血、下肢血栓） 37 条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养； 时评价，然后根据患者情况决定下一步治疗；
