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1、1 山东大学齐鲁医院 周文 院等级评审 (现场评审） - 医院管理及药事管理需关注细节 2 内容提要 管理组任务条款分布 现场检查重点 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第六章 医院管理 药事管理任务条款 现场检查重点 药事与药物使用管理与持续改进 关注重点 常见问题及分析（照镜子） 深层思考 小结 内容提要 3 医院面临的新挑战 新一轮的医院评审 在理念上充分融入了 “ 以病人为中心 ” 和 “ 持续质量改进 ” 的思想； 在操作中更加注重管理理论与管理工具的应用； 在过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，以便充分保证评审的客观
2、性、科学性和公正性 这些评审中的理念、方法和工具对评审的效果起到了很大的促进作用，但也给医院对评审的理解和遵从带来了新的挑战（一定的困难） 医院管理从传统的管理过渡到科学、规范管理 4 医疗机构的重点工作 以国家卫生计生委 三级综合医院评审标准实施细则 为框架，引入际医疗卫生机构认证联合委员会）的评价理念 医院各相关部门仔细阅读评审标准，逐项对照、自我评估，在评估中体现医院的实际管理和医疗水平 各部门依照评审标准，根据科室分工和特点认真进行自查，为迎接医院等级评审（年度评价）、争创国家百所优质医院做好准备工作 过去的近 2年时间里，医疗机构的工作 关注标准的解读、对条款准确理解、把握 认真学习
3、领会评审标准要求，与实际工作结合，逐项对照，发现问题及时纠正、改进和完善。 以评审评价活动为契机，突出 “ 以病人为中心 ” ，注重服务、安全，坚持质量持续改进，进一步加强医院内涵建设，提高管理水平和医疗服务质量 5 637款（ 5级） 综合管理 （ 213款） 医疗药事 （ 221款） 护理院感 （ 203款） 条款分配 公共条款 （ 31款） 专业交叉、部门交叉、科室交叉、环环相扣 6 三级综合医院评审标准（ 2011年版） 细则项目分类 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第
4、四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第七章 日常统计学评价指标 7 综合管理组条款分布 名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 26 4 第二章 医院服务 8 33 27 2 第三章 患者安全 1 3 1 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 7 52 7 第六章 医院管理 11 60 105 6 合计 33 213 21 8 综合管理组评审指标构成 第一章 坚持医院公益性 一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗
5、机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 9 综合管理组评审指标构成 第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、
6、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 10 综合管理组评审指标构成 第三章 患者安全 九 、 妥善处理 医疗安全 （ 不良 ） 事件 （ 3款 ） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 （ 5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （ 2款） 三、医疗技术管理 (1款 ) 六、手术治疗管理与持续改进 （ 1款） 十 一 、 中医管理与持续改进 （ 5款 ） 十 四 、 精神科疾病的管理与持续改进 （ 2款 ） 二十 三 、 临床营养管理与持续改进 （ 8款 ） 二十 四 、 医用氧舱管理与持续改进 （ 12款 ） 二十 七 、 病 历 （ 案 ）
7、 管理与持续改进 （ 16款 ） 11 重点模块内容 质量与安全管理组织 质量管理持续改进提高 医疗机构的保障安全体系 公用设施管理 安全、保卫管理 危险品（有害物质）管理 灾害脆弱性分析（应急处理） 消防安全管理 医疗设备（技术）管理 12 大范围巡查 检查部门（后勤设施、设备、消防器材、通道、危险品库） 配电房 锅炉房 液氧站 /氧气站 中央监控室 保卫处 食堂 /营养室（冰箱温度、采购记录、消毒温度、人员健康查体证明） 危险品库（追踪、出入库登记） 消防泵机房 二次供水泵机房 发电机房（柴油） 污水处理站（危险品、环保要求） 医疗废物站（垃圾分类） 生活垃圾处理站 地下 /地上停车场 物
8、资供应处 医工部 13 大范围巡查 查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电气氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。 查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告 现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程 查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、 急物资、设备的储备、管理情况 查阅医院的重大自然灾害
9、，火灾、水电气氧、锅炉等发生灾害事件的应急预案制定情况，查看每年开展针对性的演练记录，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性 14 关注重点 各种制度 重点部门出、入登记制度，排班表、着装 环境（室内、周围） 标识 危险品（化学试剂） 特殊岗位人员资质（上岗证、培训记录） 职能部门监督、管理制度、记录 15 医院服务 医院服务 门诊服务大厅（ 便民服务措施、饮水机、眼镜、轮椅、电话、患者权益（图文介绍资料）、 医疗价格 /医保支付项目和标准公开、 卫生间（防滑标示） 门诊导诊台 收费处（办卡） 医疗保险 中医门诊 营养科门诊 急诊（分诊、布局、流程、标识） 门诊诊室（随机抽取）隐私保
10、护 医技检查科室 急诊检验室、急诊生化室，门诊抽血中心、放射科（ 患职业防护措施）、核医学科、肺功能室、超声室、脑电图室、心电图、肺功能室、导管室 逃生标识、 禁烟标识、 时间管理（北京时间），投诉电话、变电箱、 消防栓、灭火器，标识，科室名称（符合执业许可证规定范围）、急救药品、冰箱温度、校验标识 16 关注重点 多种形式预约诊疗（ 预约平台） 预约方法、预约流程 /爽约及处理 门诊医师管理、 出诊信息管理 门 诊布局、工作运行状态、工作人员及患者、陪人访谈 就诊环境、流程、流量、门诊突发事件处理 查看急诊科布局、流程，访谈医务人员、患者、陪人，现场考核，追踪急诊或留观收住院病人 急诊绿色通
11、道、急诊救治体系、人员能力及培训、 6个重点病种急诊服务流程 出入院及转院制度及服务流程（科室床位设置、分配） 患者权益（投诉管理） 职能部门监管与改进成效（查阅资料、访谈） 医务部、质控办 部门主管和相关人员 17 医院管理 评审方法及要求 阅读自评报告书，听取院长汇报（事先已做好的功课） 访谈院领导、院办、党办、人事、工会、医务等相关部门负责人，询问各类管理人员（多人）对重要管理制度掌握情况 查阅医院行政管理制度、医院会议制度、医院领导班子分工制度、相关 “ 三重一大 ” 管理、决策制度、医院中长期发展规划、医院院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查阅各种资料、会议记录、查看医院开
12、展公益活动和获奖情况； 查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料； 18 医院管理 查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套资金落实到位情况；调阅病例实地查看 看医院科研成果转化的实际案例资料 查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等； 实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合
13、规定，核验 医疗机构执业许可证 登记范围与实际开展诊疗活动是否一致，随机抽查临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况；网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料； 19 医院管理 听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 抽查、询问管理和使用部门工作人员，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。 查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规
14、范、廉政要求、档案资料。 现场查看医疗设备 (30万、 100万、 300万以上 ) 的完整资料及记录 通过计算机检查耗材、图书管理情况 听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染控制等保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况 20 医院管理 查阅近三年医院 5项大额资金支出，集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询 “ 三重一大 ” 管理等情况 在门诊部、住院部、出入院管理科等现场查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况 抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况； 询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况 追踪检查重
