临床药学实践

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1、临床药学实践临床药学实践山东省千佛山医院 李宏建我国临床药学已走过三十年历程，面对社会、公众需求，医院药学已在 进行重新定位，医院药师也在自我调整，各级各类医院的药师们都在实践中， 我院药师也在尝试探索。本次讲座围绕临床药学主题，结合我们的实践，主 要就以下五个方面进行讨论，期望能同医院药学同行们交流，走出适合院情、 地情、国情、并能为病人、公众所认可的“以服务病人为中心，以合理用药 为核心”医院药学工作的新领域。 一、认识、定位和共识一、认识、定位和共识 (一) 统一认识：通过来自患者、医护、药师和医院管理者四方面的调 研，得到对需求临床药学工作认可的答案：患者需求药师提供正确使用药品 的知

2、识；医（护）师需求对药品选择和应用的药学技术支持；管理者期待全 面提高医疗质量；药师要求有所作为找到在医疗团队中的位置。 (二) 达成共识：在医院开展临床药学工作应由全体药师共同参与，面 向患者和医护人员，运用药学专业知识和医学基础知识，提供使用药品全程 的药学技术服务，促进安全、有效、经济的合理用药。 (三) 找准定位：临床药学对应临床医学，由药师面对患者、医护需要， 提供药学技术服务。 1. 宽展服务内容，把已开展的继续下来，把需开展的进行启动。 2. 增加服务层面，面对患者、面对医护、面对公众和管理者。 3. 加大服务领域，从药学实验室走向病区、从门诊调剂走向社区 4. 进行院内药学学科

3、建设调整，包括科室设置、人员、投入、梯队建 设。临床药学工作从基础开始，由全体药师参加 , 在各岗位有针对性的来 提供，继而按药物治疗学分类进行某个系统专长药师定向，而发展方向则要 依据临床医疗需求进行临床药师培养，我们已在相关专业进行了实践。在运 行起步时，必须关注每一个环节对全程的影响，特别是处理好各接口点的协 调。必须让每一位药师真正认识个人和团队的关系息息相关，没有合作就不 会成功，药学团队的实力在临床药学的发展阶段尤为重要。 二、知识和素质二、知识和素质 “临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的 临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜

4、， 并能使药师在工作中始终和病人站在一起”。开展临床药学工作并可持续性 发展必须有知识作后盾，鉴于目前药师的实际情况，首先需要同步开始补充 医学知识、扩展药学知识和强化综合素质培训。 (一) 临床医学知识 1. 临床医学知识补充内容：病理生理学，临床诊断学基础、医学心理 学、治疗学基础，临床检验数据，医学术语，诊治规范和循证医学等，关键 在学习了解的基础上能正确地理解并能用于临床药学实践的判断。例如 : 学习了解常用生化检验中血酯检测数据和临床意义 （1）血清总胆固醇(TC)： TC 是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总 和。各地区调查所得的参考值高低不一。参考值 : 5.7 为高脂血症， 5.

5、2-5.7 为临界高值， 5.2 为合适水平 胆固醇和甘油三脂升高与动脉硬化有一定的关系，所以在防治冠心病时 了解血酯的变化水平，有一定的实际意义。临床意义，动脉粥样硬化、肾病 综合征、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、重症糖尿病、老年性白内障等血清胆 固醇增高。恶性贫血、溶血性贫血、甲状腺机能亢进、急性感染，营养不良、 肝硬化、肝坏死等血清胆固醇降低。 （2）血清甘油三酯(TG)：它是血酯的成分之一。在人体中甘油三酯处 于动态平衡。血酯的含量可随饮食的改变而改变，而且变动范围很大。另外 其含量随年龄增长而上升，尤其是体重超过标准的中老年人往往偏高。中国 血脂异常防治建议中认为：正常 TG 1.7mm

6、ol/L 临床意义，原发性继发性高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、 脂肪肝等血清甘油三酯可升高。原发性 脂蛋白缺乏症、甲状腺机能亢 进、肾上腺皮质功能不全、肝功能严重低下及吸收不良等血清甘油三脂可降 低。 （3）低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：低密度脂蛋白胆固醇约占血浆 脂蛋白总量的 40 50% 。它的主要生理功能是转运体内的胆固醇。将肝 脏内的胆固醇经血液转运到各个组织进行利用。 LDL-C 增高时动脉粥样硬 化发生发展的主要脂类危险因素， 临床意义： 临床用于诊断高脂蛋白血症，多见于动脉硬化，冠心病， 脑血管疾病时升高。它的降低可见于家族性低 脂蛋白血症等，其原因 是体内合成载

7、脂蛋白 减少或不能合成载脂蛋白 。在降脂干预中，首要 目标是降低 LDL-C 水平。对于冠心病患者的二级预防， LDL-C 2.60mmol/L 即应同时开始治疗性生活方式改变和降脂药物治疗，并积极纠 正其他危险因素。糖尿病是冠心病的等危症，理想的 LDL-C 水平为 2.60mmol/L, 如高于此值也应开始干预。所以不能仅看检验数据 , 必须与 患者的疾病和症状结合做出判断 . 这是药师在参与临床药学工作中必须要 注意的 , 面对是个体患者 , 不是检验报告单数据和药物说明书 . （4）高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：它在生理上起着将肝外组织的胆 固醇运送到肝脏的运载工具的作用，从而使外

8、周组织中衰老的细胞膜中的胆 固醇转移到肝脏代谢，并以胆汁形式排出体外，因而可以防止游离胆固醇在 肝外组织细胞上的沉积。中国血脂异常防治建议中认为： HDL-C 0.9mmol/L （ 35mg/dl ）为异常；临床意义 : 高密度脂蛋白胆固醇对冠心 病的临床诊断是一个重要的参考指标。它的降低是临床冠心病的危险因子之 一，并可能促进动脉粥样硬化的发展。因此被称为抗动脉粥样硬化的保护因 子。临床上常同时测定高密度脂蛋白和血清总胆固醇，并根据它们的比值作 为冠心病的信息指标。 TG 水平增高和 HDL-C 降低为冠心病的独立预测因 素。 2. 临床医学知识补充形式：采用请进来、走出去和自我选修方式进

9、行。聘请临床专家就某一系统或某一单项培训，例如：心血管系统、消化系统或 单病种骨质疏松、糖尿病等，还可请检验技师讲授临床检验及常规特检检查 指标，这些为药师在参加临床工作和为患者咨询服务中提供了技术支持。例 如 : 在消化系统总论的基础上，消化性溃疡主讲内容涵盖：定义、病因、 发病机制、病理、临床表现、临床分类、并发症、实验室检查、诊断指标、 鉴别诊断、治疗原则和方法及进展、药物治疗相关知识等。 走出去参加一切可利用的学习机会。面向全科药师提供各学术团体组织 的医药学学术活动，向临床药师更多的提供医学学术活动的机会，有利于临 床一线的培训。特别注重所学知识的分享，采用外出学习后的科内报告制，

10、将学到的知识带给全科药师。 3. 自我选修，药师的成才主要取决自我终生的学习和进取，根据从事 的工作，补充专业知识，同时补充跨学科知识，应关注新发展，充分利用学 术期刊、专业参考书和网站信息等（见附 1 5 ）。 (二) 药学知识的更新也是药师参与临床药学工作的学习重点之一，从 事发药和药物咨询的药师及临床药师感受更为深刻，有一项调查，在临床药 学实践中有一基础，入选参加临床药师培训试点基地的学员中，超过半数的 药师认为 “ 药学知识不足 ” 。更新药学知识着重在临床药动学和临床药 物治疗学、临床药理学、药物流行学、药物经济学、新药和新剂型等方面内 容，目的将药理 - 药动 - 药效学结合用于

11、临床用药的分析、了解鉴别同类 药物共性和特性、掌握药物间相互作用，防范不良反应的发生等，从而保证 用药合理性。 (三) 综合素质则是注重能力的培养，涉及自我定位的准确、良好心态、 交流沟通的技巧和团队精神的培养。 1. 在自我定位中要认识到在医院药师岗位应承担的职责。要有良好心 态，特别在面临困难、和挫折时，提高心理承受力，具备迎接挑战的勇气。 加强交流沟通，从面对药品转向面对人的过程，交流需要诚心和技巧。 2. 药师与医护的交流沟通：药师要成为整个医疗团队成员之一，需具 备与医师、护士及其它相关医疗工作者进行沟通、交流的技巧与能力。要了 解和理解各自的分工和职责不同，注意定位的准确，防止错位

12、、越位和不到 位，进行适宜的、有限度的干预临床用药。 3. 药师与患者：面对面与患者在病床和发药台前，沟通、交流技巧和 能力更为重要，要让患者了解药师，得到患者的信任，才可能把药品应用中 的知识介绍给病人，使之了解药物效应和如何避免不良反应，提高接受药物 治疗积极性，达到最佳效果。把药学知识告知的同时，要知晓并学会尊重病 人或病人家属的合法权益：生命健康权、平等医疗保健权、自主权、知情同 意权、人格权和请求权等。同时利用药师的合法权益，学会保护好自己：药 师享有调配权、特殊干涉权、医学研究权和人格尊严权等。 4. 药师与药师：要具备团队精神，懂得并学会为他人付出，无保留得 将自己的收获让同行分

13、享，同时虚心得求教他人，了解并利用借力，获取外 界的经验，提高个人综合素质。 三、工作和要求三、工作和要求根据医院药学的工作，将全程的药学服务定位于不同的群体，针对性的 提供为患者的个体化用药服务；为医生、药师、护士、管理者各需药学服务； 为公众的群体化用药教育。 (一) 患者的个体化用药服务内容 服务内容：遵照医嘱用药、口服用药的教育、剂型用药的教育、特殊群 体用药指导、治疗窗窄药物的监测等诸多方面。 1. 遵照医嘱用药：处方用药、自购自服用药、停药等指导。帮助病人 全面理解治疗方案，提高治疗信心，指导病人服用药物的依从性，正确使用 药品。 在我们的工作中常常碰到以下情况 , 对于老年和慢性

14、病人通常会有常 规服用的药物，在因其他疾患就诊时，取到的处方用药需要一起同服和如何 服用的问题？某些疾病治疗应如何停药的问题？患者自购自服用药的情况逐 渐增多，如何保证安全问题等 。 例如：刘 X ，男性， 16 岁，癫痫病史，应用卡马西平控制发作显效， 维持剂量服用期间，突发惊厥，急诊入院，血药浓度监测显示 0 浓度，追 寻原因瞒家人自行停用所致。 癫痫病人的治疗需要较长的疗程，但病人较难坚持按时按量的用药，多 数情况是在家中治疗出现自己减药或停药，导致疾病的复发。药师应特别关 注取用此类药品的患者及家人，不仅告知用药的注意事项，同时一定提示遵 医嘱用药对治愈的重要性，根据所发药物数量的维持

15、时间，提示再次复诊和 取药。 2. 口服用药的教育：包括不同剂型中缓释制剂、肠溶制剂、保护性膜 衣剂、喷雾剂的正确应用；多种药物（中、西）联合使用；与饮用食物的相 互作用；服用的时间及特殊指导：体位、自配、保存等。例如对首次应用喷 雾的病人，要进行专门教育，告诉病人喷雾时微微仰头，张开嘴使气雾剂喷 嘴口与口腔保持垂直，把气尽可能的呼出，在开始吸气时按动气雾剂的气阀， 同时缓慢并用力的深吸气，然后闭紧嘴，屏气 5-10 秒后，缓慢用鼻子呼气。 每喷之间间隔 2-3 分钟，达到每次全部量。尽量减少药液的吞咽进入机体。 全部结束本次用药后，用半杯清水漱口。正确的指导可以达到有利于药物进 入气管，直达

16、支气管深部粘膜，迅速发挥药效，防止吞咽药液和药液沉积在 食管黏膜和口腔引起的不良作用 3. 对特殊群体用药指导，主要面对老年者、孕产妇、哺乳期妇女、婴 幼儿及器官移植患者 , 在调剂工作区可设专台 , 有条件的医院可设专人配 发。对器官移植的患者从入院 - 院中 - 出院保持不间断的联系 , 建立每个人检测数据和病情资料 , 同医生一起保障移植后患者的生命和生活质量。例如：移植患者病人 xx ， 42 岁，于 2005 年行肾脏移植手术。术后 服用环孢素等药物， CsA 血药浓度维持在 300ng/ml 以下。因肺部细菌感 染，于 2006 年 9 月 21 日起 自行服用抗菌药物克拉霉素缓释片， 10 月 12 日 感觉不适，到我院就医。经查环孢素谷浓度 1191.47ng/ml 。大环内 酯类药物为细胞色素 P450 酶抑制剂，能竞争性抑制 CsA 代谢，清除率下 降，从而其血药浓度及血清肌酐浓度升高，出现临床症状。 另一例心脏移植病人服用环孢素期间，加服地尔硫卓 30mg ，每日 2 次后，在 CsA 用量不变的情