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1、- 1 -乡镇乡镇 村入户调查表村入户调查表户主姓名： 联系电话： 识别贫困户时间： 年一、家庭成员信息一、家庭成员信息低保贫困户（已享受低保 人，拟申请低保 人） 一般贫困户 五保贫困户劳动能力从业情况公职人员家庭成员姓名年龄文化程度有无是否是否户主二、家庭情况二、家庭情况（一）住房情况（一）住房情况（无房）房屋结构： 层楼房 平房 瓦房（是否危房：否 是 级危房；是否实施危房改造项目：否 - 2 -是）（二）交通工具（二）交通工具1、汽车（含轿车、运输货车）无 有 辆 ，汽车牌子 ，购买年限 ，购车价格 。2、大型农机具（含大型拖拉机、收割机 ）无 有 辆大型拖拉机、 辆大型收割机3、摩托
2、车（含两轮、三轮）无 有 辆 ，汽车牌子 ，购买年限 ，购车价格 。4、电动车（含两轮、三轮）无 有 辆 ，汽车牌子 ，购买年限 ，购车价格 。（三）家用电器（三）家用电器1、空调 无 有 台 ，购买年份 ，购买价格 。2、电脑 无 有 台 ，购买年份 ，购买价格 。3、电视 无 有 台 ，购买年份 ，购买价格 。4、冰箱 无 有 台 ，购买年份 ，购买价格 。三、收入情况（收入合计三、收入情况（收入合计 元）元）（一）工资性收入。无 有 务工时间 月，每月收入 元，共收入 元。（二）生产经营性收入。1、耕地收入（含承包地和流转他人土地）。无 有 耕地面积 亩，每亩地收入 元，共收入 元。2、
3、林地收入。无 有 林地面积 亩，每亩地收入 元，共收入 元。3、牧业收入。无 有 家禽种类及数量 ，每头（斤、只）价格 元，共收入 元。- 3 -4、创办企业收入。无 有 创办企业名称 ，月收入 元。经营 生意，月收入 元。（三）财产性收入。无 有 共计 元。（四）转移性收入。计划生育金 元，低保金 元，五保金 元，养老保险金 元，生态补偿金 ，其他转移性收入（粮食补贴、农资补贴、农机具补贴） 元。（五）固定资产收益。无 有 门面房 间，月收入 元，共收入 元。四、四、全年全年生产经营性支出生产经营性支出 元元（种子、农业生产用电（种子、农业生产用电（油）、农资、收割、播种费用及其他）。（油）、农资、收割、播种费用及其他）。五、家庭年人均纯收入五、家庭年人均纯收入 元。元。六、家庭教育支出六、家庭教育支出 元，医疗支出元，医疗支出 元元七、脱贫需求七、脱贫需求技能培训需求：无 有 产业帮扶需求：无 有 转移就业需求：无 有 社会救助需求：无 有 八、户主承诺八、户主承诺以上所填内容均为真实情况，如有虚假、隐瞒，一切责任由贫困户本人承担。- 4 -户主（签字） 村两委干部： 乡包村干部： 驻村工作队长或帮扶责任人： 第一书记： 入户调查日期： 年 月 日
