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1、1手术部工作制度手术部工作制度1、进入手术部的人员必须按规定更衣、帽、鞋。呼吸道感染者若必须进入时，应戴双层口罩。手术人员暂时离开手术部外出时，应更换外出衣、鞋。2、手术间内保持肃静，不可大声喧哗，避免不必要的走动，禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。3、进修医师参观手术应提前在手术单注明，每个手术间只允许 2 人观摩，实习及见习学生必须在带教老师指导下参观，凡抢救和隔离手术不准参观。4、常规手术一般于术前 1 天通知手术部，急症手术除外。5、手术人员应在手术前 2030min 到达手术部；外院参观者须经医务处、护士长同意后方可进入指定手术间；参观人员佩戴参观标志牌，在
2、手术开始后方可进入手术间。6、手术部的药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置，用后立即补充。各种急症手术的全套器材、设备应经常检查，保持功能完好。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细核对方可使用。7、严格按类、类、类手术顺序实施手术。感染手术与非感染手术分室进行，手术部工作人员必须严格执行无菌操作及消毒隔离原则并按卫生部消毒技术规范相应条款执行。8、器械护士将取下的标本妥善保存、做好标记，及时送检。9、接到特殊感染手术（如破伤风、气性坏疽等）通知后，立即做好2各种必要的准备工作，术后严格进行消毒。10、手术间每天手术开始前，提前开启净化或空气消毒系统。11、手术部护士对
3、施行手术的患者，做好详细登记，按月统计上报，并进行分析。3消毒隔离制度消毒隔离制度1、手术部布局应符合功能流程的要求限制区、半限制区、非限制区三区划分合理、明确。严格限制手术间内人员数量，减少人员流动。2、洁净手术部净化空调系统每日于手术前开机 1540min,一般手术部术前 30min 打开空气消毒器进行空气消毒。3、进入手术部人员必须按要求更衣、换鞋，暂时离开手术部外出时应更换外出衣、鞋。参加污染手术人员未经清洗、更衣，不得出入其他手术间。4、进入限制区的物品、设备，须拆除外包装、擦拭干净后方可推入。5、手术患者术前 1 天做好各项术前准备，术日晨更换清洁衣裤后接入手术部。6、手术用各种敷
4、料、器械、必须一用一灭菌。无菌包裹须为双层包布，包布使用时限为半年或 50 次，每个灭菌包内应放置灭菌指示卡，包外贴灭菌指示胶带，进行灭菌效果监测。临时用的器械可采用快速灭菌器灭菌，每次灭菌必须用化学指示剂检测，以确保灭菌效果。体内植入物必须进行生物监测合格后方可使用。 7、手术包体积、重量要求。用下排气式压力蒸汽灭菌器灭菌的包裹体积不超过 30cm30cm25cm；用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌的包裹体积不得超过 30cm30cm50cm。金属包的重量不超过 7kg，敷料包不超过 5kg。48、灭菌物品存放在无菌物品存放室，放于距地面 2025cm，距天花板 50cm，距墙远于 5cm
5、 处的载物架上。一次性灭菌物品与非一次性灭菌物品分别放置。9、运送无菌物品的工具应每日清洗或擦拭，保持清洁干燥，物品按顺序摆放，加防尘罩。10、严格术前洗手、刷手制度，手刷应一用一灭菌。接台手术人员在两台手术之间应严格刷手、手消毒，更换无菌手术衣和手套。11、设兼职感染科护士负责手术部的消毒隔离监督和监测工作，包括每月对不同级别净化手术间进行单间静态空气净化效果的生物监测并有记录。使用循环风紫外线空气消毒器的手术间，半年监测 1次紫外线灯管的照射强度，每月定期做空气、物体表面消毒效果监测并记录。每月做内镜消毒效果监测，浸泡内镜消毒液根据使用频率和使用量定期进行有效浓度的监测。每月做快速灭菌器生
6、物监测。每月做刷手效果监测及刷手物品细菌监测。以上监测、采样方法参照消毒技术规范相应条款执行。12、建立手术患者切口愈合情况随访制度，对切口感染病例予以登记，追查、分析原因，并及时上报医院感染管理科。13、手术器械使用后用自动清洗机清洗，如手工清洗严格按酶洗、清洗、漂洗、初步消毒、上油、灭菌流程执行。14、感染患者手术通知单上注明感染情况，手术间门外挂感染标志，严格执行消毒隔离措施。手术后器械及物品按感染手术后处理常规执行，标本按消毒隔离要求处理，手术间严格进行终末消毒。515、接送患者的平车应定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒。16、手术废弃物须放置指定的
7、垃圾袋内，封闭运送，进行无害化处理。6接送患者管理制度接送患者管理制度（一）接患者管理制度1、接患者时按手术通知单的要求，核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、所在科室及所施行的手术、根据麻醉的选择分别于手术前 1h或 30min 接患者入手术部（急症手术除外） 。2、检查患者手术部位、皮肤准备情况是否合格，如发现毛囊炎及皮肤破损时，应及时通知手术医师。3、了解术前准备情况，如禁食、洗肠、更衣、放置胃管、留置尿管及术前给药的执行。4、若患者有假牙、饰物、手表、现金等贵重物品时，应取下由病房护士或家属保管，一律不得带到手术部。5、接患者时应使用交换车或清洁车轮，安放床挡及约束带，保证患者安全，注意
8、保暖。6、带齐患者的病例、x 光片、手术中所需的特殊药品及其他必须用品，与病房护士认真做好交接。7、小儿、精神病患者、神志不清及危重患者应由专人守护，防止坠床。（二）送患者管理制度1、根据手术的不同情况，搬运患者时注意适宜的体位，注意保暖。72、手术医师、麻醉师及巡回护士带齐患者物品，约束好患者，共同将患者安全、稳妥地送回病房。3、在运送过程中，保持输液管道及各种引流管的通畅，防止脱落。4、严密观察患者病情变化，患者送至病房后，麻醉医师及巡回护士向病房值班人员详细交接患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。8手术查对制度（差错事故防范规则）手术查对制度（差错事故防范规则）1、接患者时
9、与病历、患者或患者家属共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断及手术名称。将患者接至手术间时，巡回护士、器械护士麻醉医师应核对病历，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号等。2、摆放手术体位前与手术医师核对患者手术部位、侧别、所需手术体位，核对无误后将手术患者摆放至最佳手术体位。3、用药前做到“三查七对” ，巡回护士与器械护士或者巡回护士与麻醉医师共同核对。4、取血前，合血单与病历核对，取血时，血袋代码与合血单逐项核对，输血前巡回护士与麻醉医师再次按合血单逐项核对。5、手术用各类敷料、器械使用之前由器械护士和巡回护士共同检查包内、包外灭菌指示标志，合格后方可使用。6、手术开始前，关闭胸腔、腹腔
10、、脑硬膜及各类腔隙前，缝合伤口后，巡回护士与器械护士应三次清点手术所用的各类敷料（纱布、血垫、棉条等） 、器械（包括缝针、刀片、针头）等并做好记录。清点结束后通知手术医师。如清点后发现物品不符，按照应急预案执行。9参观制度参观制度1、进修医师参观手术应提前在手术单注明，外院参观者须经医院医务处及护士长同意后方可进入手术部。实习及见习学生必须在带教老师带领下，在指定手术间参观。每个手术间只允许 2 人参观。2、参观人员须遵守手术部的各项规章制度，佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。 3、参观人员严格遵守无菌技术原则，不得靠近无菌区，参观距离应保持在 35cm 以外。4、参观人员应进入指定
11、手术间参观，不得擅自进入其他手术间，手术结束后立即离开手术部。5、凡抢救和隔离手术一律谢绝参观，手术换台时参观者应立即离开手术间去休息室等候。10手术部卫生学监测制度手术部卫生学监测制度1、手术用各种敷料、器械、灭菌包裹内均应放置化学灭菌指示卡，包裹外贴化学灭菌指示胶带进行灭菌效果监测。体内植入物必须进行生物监测。2、每月定期做空气、工作人员手、物体表面等细菌及消毒效果监测。3、每月做初消液浓度监测。4、每月对快速灭菌器进行生物监测。5、净化手术部的各级别手术间每月至少进行单间静态空气净化效果的监测并记录。 6、使用紫外线灯照射消毒的手术间，每半年监测 1 次紫外线灯管的照射强度并记录。7、每
12、月做各种内镜消毒效果监测及消毒液有效浓度的监测。8、具体监测、采样方法参照消毒技术规范相应条款执行11手术患者身份核对制度手术患者身份核对制度多部门共同合作建立健全手术前患者身份确认制度，严格执行手术患者身份及手术部位核查程序，保证手术安全。1、手术患者应使用腕带作为手术过程中辨识患者身份的一种手段。2、手术医师应在术前对病人手术部位进行体表标识，并主动请病人参与认定，避免错误手术的发生。3、接病人时将手术病人确认单与病历核对，确认后，手术室工作人员、病房护士与手术病人或家属共同核对病人信息、手术部位及标识三方核对无误后，确认手术所需物品及药品均已备妥，方可接病人。4、将病人接至手术间后，手术
13、室器械护士与巡回护士共同确认病人无误。5、麻醉前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对病人信息、手术部位及标识正确。6、手术开始前实施暂停程序，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方再次确认病人信息及手术部位准确。7、每次核对无误后，执行人均应在手术病人确认单上签字。12手卫生管理制度手卫生管理制度1、医院必须配备有效、便捷的手卫生设备和设施，重点部门必须安装非手触式水龙头开关，为执行手部卫生提供必需的保障。2、严格执行手卫生指征，掌握正确的洗手、卫生手消毒及外科手消毒方法，达到手卫生效果。3、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。4、当手部有血迹或其他体液等肉眼可见的污染时，应
14、用皂液和流动水洗手。5、手部皮肤无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。6、医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，必须先洗手，然后进行卫生手消毒。7、外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。8、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。如使用烘干机者，应对烘干机内外装置进行彻底清洁，每周不少于一次，以保持烘干机的清洁，防止手部二次污染。139、盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器，必须每周清洁与消毒一次。皂液有浑浊与变色时应及时
15、更换，并清洁消毒容器。10、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。手术室护理记录单书写基本规范及管理制度手术室护理记录单书写基本规范及管理制度1. 手术室护理记录单包括手术护理记录和手术物品器械清点记录，要求手术室护士应在手术结束后立即完成。2. 手术护理记录内容包括患者姓名、性别、科室、年龄、住院病历号（或病案号） 、手术日期、术前诊断、手术名称、手术类型、手术中护理情况、所准备的各种器械和敷料的数量、手术器械和巡回护士清点核对后签名等。3. 记录应逐项填写、不漏项，对于要说明的内容应简单明了。4. 手术物品清点后应如实记录具体数量。
16、及时记录手术中补充敷料、器械，巡回护士和器械护士分别签名。5. 手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物（如人工瓣膜、人工关节、股骨头、支架等）的标示，经检查后粘贴于手术护理记录单的粘贴栏内。6. 术闭应认真观察静脉穿刺部位局部有无肿胀，输液是否通畅及特殊用药等，如有特殊情况应在备注栏中注明。147. 手术护理记录单保存于病历中，作为永久性存档。8. 各医院可根据本院专科特点附设手术器械物品清点记录单，准确记录。危重症患者抢救制度危重症患者抢救制度1. 各科抢救工作应由科主任、科护士长（或护士长）负责组织、指挥工作。2. 参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争地抢救患者。3. 抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。4. 抢救药品、器材必须完备，做到四定，即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。5. 参加抢救人员必须熟练掌握各项抢救技术，以保证抢救的顺利进行。6. 严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法及患者临床表现。7. 严格执行无
