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1、（附件二）浙江省市政公用工程安全文明施工浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地参选表标准化工地参选表工程名称 申报单位 （盖章）申报日期 浙浙江江省省市市政政行行业业 协协会会制制填 表 说 明1、本表由主承建单位填写。2、企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。3、主承建单位在报送“参选表”时，同时递交书面创建浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地方案一份。方案内容必须包括申报项目建设的所有工地的内容（即含总包、分包及业主单独发包的本项目施工单位创建标准化工地的举措） 。申报单位情况 表一表一企业名称 专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地
2、址邮 编企业名称专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级主承建单位地 址邮 编企业名称 专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地 址邮 编企业名称专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级参建单位地 址邮 编单位名称 资质等级 电话项目总监监理 地 址 邮 编单位名称（公章）电 话业主地 址邮 编工 程 概 况 表二表二工程名称 (全称)工 程 地 点工 程 造 价开 工 时 间计划俊工时间备案联系人姓 名电 话工程概况：市市政工程安全文明施工行政管理部门意见：省市政行业协会意见：（附件三）浙江省市政
3、公用工程安全文明施工标准化工地参选工程名单汇总表浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地参选工程名单汇总表市 填报日期： 年 月 日序号工程名称申报单位工 程 造 价(万元)开工 日期计划验收 日 期联系人联系电话当前工程进度挂牌情况填报单位（公章） 填报人： 联系电话： （附件四）浙江省市政公用工程安全文明施工检查记录表（第浙江省市政公用工程安全文明施工检查记录表（第 3 3 次检查）次检查）工程名称仙居县环城北路西延段（环城南路-西四路）工程工程地点仙居县环城北路西延段工程性质工程造价（万元）3646.77开工时间2010 年 9 月 5 日计划竣工时间2011 年 8 月 26 日形象进
4、度绿化施工临时摘牌第 次检查内容检查情况市场行为规章制度执行情况安全生产状 况文明施工 状 况综合评价意 见处 理意 见结 果反 馈检 查单位和人 员年 月 日注：可另加页（附件五）浙江省市政公用工程安全文明施工浙江省市政公用工程安全文明施工标准化工地申报表标准化工地申报表工程名称 申报单位 （盖章）申报日期 浙浙江江省省市市政政行行业业 协协会会制制填 表 说 明1、本表由主承建单位填写。2、企业名称应为全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写；工程名称应写全称。3、工程三阶段评分结果按市市政工程安全文明施工行政管理部门（或授权单位）评定的结果填写，并加盖主管部门公章。4、工程所在地市市政
5、工程安全文明施工行政管理部门（或授权单位）应对该工程在安全生产、文明施工各个方面做出综合评价，列出主要优、缺点。申报单位情况企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地 址邮 编企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级主承建单位地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地 址邮 编企业名称（公章）专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级地 址邮 编企业名称 （公章）专业类别资质等级电 话法定代表人项目经理资质等级参建单位地 址邮 编单位名称 （公章）资质等级 电话项目总监监理 地 址 邮 编单位名称（公
6、章）电 话业主地 址邮 编工 程 概 况工程名称 (全称)工 程 地 点工 程 造 价开 工 时 间竣 工 时 间质量评定等级竣工备案时间三阶段评分基础： 分；主体： 分；附设（安装）： 分创建情况概述：申报省安全文明标化工地安全生产情况综合评价意见工程名称工程造价(万元 )竣工验收时间安全许可证号码总承包企业名称资 质 等 级项目经理姓名资 质 等 级安全许可证号码资质等级安全许可证号码资质等级专业分包企业名称安全许可证号码资质等级监理企业名称资 质 等 级总 监 姓 名证 书 号 码总体评价情况该工程建设程序是否符合国家有关规定；各方主体市场行为是否规范该工程安全专项方案实施情况有否发生过重大事故有否被行政处罚或市级以上通报批评有否发生有责投诉及集体上访事件有否受到市级以上表扬其他需要说明的情况市市政工程安全文明施工行政管理部门意见：(公章) 年 月 日省市政行业协会评委会评审意见：(公章) 年 月 日省建筑业管理局审核意见：(公章) 年 月 日
