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1、纤维支气管镜的护理配合与观察纤维支气管镜的护理配合与观察ICU 罗滟罗滟 教学目标：教学目标： 1、熟练掌握纤维支气管镜的基本过程与护理配合 2、掌握纤支镜的并发症及护理观察纤支镜检查是呼吸专科的重要技术；近年来，其在危重病监护和抢救过程中正发挥着 愈来愈重要的作用，目前在的人工气道建立、气道管理等方面发挥着关键作用。虽 然纤支镜检查属有创检查，但若能熟炼掌握操作技术和护理配合以及观察，它仍是一项较 安全的手段。 我院自八十年代初至今完成纤支镜检查中曾出现在操作过程中患者心跳骤停，提示心 血管基础疾病是检查严重并发症的主要原因，其它最常见的并发症有术中出血、支气管痉 挛和术后发热、误吸 。所以
2、我们护理人员在配合纤维支气管镜的检查过程中需要严密监测， 加强病情观察。一、基本过程与护理配合一、基本过程与护理配合 （一）（一） 、术前护理及准备、术前护理及准备 1、术前操作护士应了解的基本情况、术前操作护士应了解的基本情况 了解病史（包括药物过敏史）和体格检查；了解病变部位和性质；检查肝功能及出凝 血时间、血小板等，必要时做心电图和血气分析。2、操作护士应进行的对患者及其家属心理护理、操作护士应进行的对患者及其家属心理护理 操作前向神志清楚的患者及家属说明纤支镜检查的必要性和操作程序。介绍其有效性， 消除患者或家属的紧张和顾虑；知情同意（安全性） ，消除患者的紧张和顾虑；取得患者的 主动
3、配合。3、术前操作护士应准备、检查：、术前操作护士应准备、检查： 1）用物准备：）用物准备： 纤支镜，换药碗、消毒液（戊二醛） 、生理盐水、镇静药、局麻药（2%利多卡因） ，黏膜收 敛剂（链麻滴鼻液） 、止血药（肾上腺素或立止血） ，润滑油（无菌石蜡油） 、纱布三块（其 中石蜡油纱布放在生理盐水碗旁） ，注射器两副，无菌手套，集痰瓶，抢救器械与药品等； 建立静脉通路。2）检查：）检查： 纤支镜、冷光源是否正常，协助观察气管导管气囊的密闭性；插管前患者供氧和静脉通路 建立情况；连接和显示床旁监护仪进行心电、呼吸、氧饱和度和血压监护；并检查所备抢 救药品及按正规安装呼吸机，开机观察运转及性能是否良
4、好。4、术前操作护士执行的用药、术前操作护士执行的用药 患者准备：患者准备：一般检查术前 46 小时禁食，术前 30min 肌注阿托品 0.5mg,以减少支气管分泌 物，防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射。对于既有气管插管或气管切开的患者一般无须应 用镇静剂，除非患者明显紧张者或躁动者；而经鼻插管时即应有充分的镇静，如安定、吗 啡或者力月西、得普利麻。局麻可选择麻醉效果好、安全界限较广、中毒现象较少的表面麻醉剂，用 2%利多卡因喷雾鼻腔、咽喉部。麻醉时，嘱患者张口吸气，喷 34 次，剂量 约 5ml，同时用棉签清洁鼻腔，用 0.5%麻黄素液滴鼻腔 34 次，以收缩鼻腔毛细血管， 减少粘膜充血、水肿
5、。麻醉成功的患者咽喉有麻涩感，吞咽困难，咽部对刺激反应弱或消 失。年轻患者或咽喉反应敏感者可多喷雾 23 次。根据病情，术前酌情卧床吸氧 34L/min。（二）（二） 、术中护理及配合、术中护理及配合 1、熟悉操作步骤：、熟悉操作步骤：护士应熟悉术中操作步骤，对医师的进一步处理应有充分预见性。2、帮助患者取舒适体位：、帮助患者取舒适体位：患者取仰卧位，肩部垫一枕头略抬高，头部摆正、略后仰、鼻孔 朝上(这种体位患者肌肉放松，比较舒适)。操作过程中经常安慰患者,让患者放松，随时提 醒如何配合；3、一般操作中的配合：、一般操作中的配合：插管者在口咽部充分表面麻醉后站在患者头侧；左手握住控制器，右手夹
6、住插入部， 依解剖进入；在此过程中，依次在声门、气管、主支气管和操作部位内给予 2%利多卡因 2滴入。配合操作者实施气管插管、气道内分泌物清除、灌洗和活检以及标本留取等所 需的用药及物品传递；并协助清除口腔分泌物和必要的给氧。患者如咳嗽频繁、呼吸困难 及憋气时，应暂停操作，适量注入 2%利多卡因，以麻醉支气管黏膜，并嘱其平静呼吸。 活检出血时可遵嘱给予止血药。4、纤支镜下气管插管操作中的配合：、纤支镜下气管插管操作中的配合：配合操作者实施气管插管时，首先应检测气管导管（直径 7.08.0）气囊的完整 性；插管时将内外涂有石蜡油的气管导管套在纤支镜插入部外，当操作者纤支镜顶端插入 声门之下隆突之
7、上时，协助其将气管导管插入、调整位置和打上气囊并固定气管外导管， 清理气道内积血、分泌物；气管导管外露约 34，导管插入的深度一般为 2528。对于气道内分泌物清除、灌洗和活检等留取标本都有特定护理配合和物品准 备5、操作过程中的监测：、操作过程中的监测： 在插管过程中，纤维支气管镜可人为地造成一定程度的阻塞性通气阻碍，而且出现低 氧血症，对咽喉、气管的刺激可使体内儿茶酚胺释放增加，致血压升高、心率增快甚至心 律失常，因此应予以吸氧（流量 4L/min）和心电监护，密切观察心率、心律的变化，观察 患者神志、血氧饱和度、呼吸频率及深浅度、有无口唇指甲发绀。口鼻腔分泌物应及时清 除，保持呼吸道通畅
8、，并做好一切抢救准备。（三）（三） 、术后护理、术后护理 1、观察、观察术后应观察至少 30min，尤其是创伤性检查；观察的主要内容包括症状、呼吸、心率、 心律和肺部体征等，必要时拍胸片（尤其是活检、气管插管后） 。2、指导、指导：向患者及其家属交代清楚必须交代的问题：向患者及其家属交代清楚术后 2 小时内不能进食或饮水以免检查后 出现误吸。可能出现的“正常”问题：鼻咽喉部不适、疼痛，痰中带血等。 可能出现的“医疗”问题：较大量的咳血、气胸和感染。 3、标本处理和送检、标本处理和送检标本应在 2 小时内送检4、器械的清洁和消毒、器械的清洁和消毒纤支镜检查结束后应先清洁、并吹干，后消毒再取出晾干
9、。 纤支镜每天使用前及每人使用后，都必须进行消毒处理。纤支镜检查后应关闭电源，用 纤支镜自动消毒清洗机进行清洗消毒后待用或采用流动水充分冲洗镜体和工作管道，彻底 清除血液、粘液和其他污物后，置于 2%戊二醛溶液内浸泡 20 分钟以上，浸泡时管道内吸 满消毒液，然后取出用无菌水彻底冲洗去除消毒液，持续抽干管道 10 一 30 分钟，再吸人 75%乙醇消毒管腔，用浸有 75%的乙醇纱布擦拭操作部和插人部，抽吸空气 5 分钟吸干内 部管道，悬挂于消毒柜或平置于消毒铺巾的台子上备用。二、并发症及护理二、并发症及护理 1、检查前准备时：、检查前准备时：可能存在并发症：麻醉药过敏和镇静过度 1）麻醉药过敏
10、：麻醉药过敏：轻则胸闷、恶心、呕吐或皮疹；重则出现抽搐，乃至呼吸心跳停止。护理：护理：应问清局麻药过敏史和备好急救药物；应用中应掌握好用药浓度和剂量；试用 （23min）观察无反应后继续局麻。一旦出现过敏反应，病人应平卧，吸氧，必要时皮 下注射肾上腺素（0.1%）0.5mg；对严重通气障碍呼吸抑制者不宜使用。一旦发生呼吸抑 制可使用呼吸兴奋剂、吸氧或人工辅助通或纤支镜下插管。2）镇静过度：镇静过度：主要导致呼吸抑制和低血压。护理：护理：应问清有无引起二氧化碳潴留的状态和基础用药情况；准备好气管插管和静脉通 路，观察患者血压情况。2、检查时：、检查时：可能存在的并发症为：呼吸道的刺激和损伤所致的
11、临床表现。检查过程中所致的损伤原因包括：操作者技术的熟炼程度较低或粗暴，导致气道黏膜 触碰而出血；某些操作，如活检所致的出血、气胸。护理中，应注意生命体征、氧合等， 并备好止血药物。 检查过程中，对气道过度刺激原因包括：局麻不充分，操作者技术的熟炼程度较低或 粗暴，纤支镜顶端触碰可致喉头水肿，声门、气道痉挛、低氧和心律紊乱。护理中，应注 意局麻要充分，必要时手术前给予基础用药；加强术中与操作者的配合；严密观察生命体 征、氧合和心电情况等，并备好解痉平喘和抗心律失常药物。 1）心脏并发症）心脏并发症并发症最多见的为窦性心动过速，其次为早搏和室上速，偶有 T 波改变。原有心脏病 可发生低血压、心脏
12、停搏或心室颤动。对窦速或偶有早搏不必处理，若有 T 波改变者可吸 氧。有严重心脏病，尤其心功能不全或严重心律失常者不宜行纤支镜检查。所以检查前常 规行心电图检查。对有轻度心脏病，或 60 岁以上的病人作检查时应在心电监护下进行。2）喉头水肿及支气管痉挛）喉头水肿及支气管痉挛多由于麻醉不充分或操作过于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支气管炎者更容易发生。表现为憋气、呼吸困难、发绀、喉内发出响声，因此而死亡者偶有发生。 这种现象往往是一过性的，嘱病人放松，大口吸气，必要时吸氧，肌注阿托品既可解决。 在痉挛发生时应暂停检查，待痉挛过后，再轻巧地继续进行， 3）细胞刷断在气管内：）细胞刷断在
13、气管内： 这是一种罕见现象。此在使用刷检前应严格检查毛刷的性能，发现异常者坚决废弃。 断裂发生后，通常用活检钳可以取出。 3、检查后：、检查后：检查后可能出现的并发症主要为误吸、感染。检查后出现误吸的主要原因：是局麻药物作用尚未消失；护理中，应向患者及其家属 交代清楚术后 2 小时内不能进食或饮水。检查后出现感染的主要原因：是原有肺内感染病灶播散或操作过程的交叉感染；护理中， 应注意规范化消毒和清洁；术中尽可能无菌操作。 纤支镜检查已广泛应用于 ICU 的日常抢救和气道管理中，ICU 护士应对纤支镜检查的 操作基本过程及其护理配合、可能并发症及其护理观察和防治，尤其是纤支镜引导下的气 管插管及纤支镜在气道管理中的应用与配合更应有充分的认识。
