输卵管病变的超声诊断

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1、第十二章第十二章 输卵管病变的超声诊断输卵管病变的超声诊断 第一节第一节 急、慢性盆腔炎症急、慢性盆腔炎症 由于女性生殖器的自然防御功能减低，病原体侵入而引起女性内生殖器及其周围的结缔组织发生炎症，称为盆腔炎(pelvic inflammatory disease)。包括急性盆腔炎和慢性盆腔炎，前者包括急性子宫体炎和急性附件炎（输卵管卵巢脓肿），后者表现为输卵管炎性积水、输卵管卵巢囊肿。由于盆腔炎症常导致附件尤其是输卵管形态改变，故本节重点描述急慢性输卵管炎症的超声声像特征。但输卵管急、慢性炎症常常合并卵巢炎症，两者不能分别开来，在此一并讨论。 【病理】 1. 输卵管卵巢脓肿：输卵管卵巢充血、

2、肿胀，输卵管增粗、弯曲，管腔内纤维素性脓性物渗出，形成输卵管积脓，若与卵巢内脓肿穿通，则形成输卵管卵巢脓肿。脓肿多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管间，若穿破入盆腹腔则引起弥漫性腹膜炎、盆腔积脓。 2慢性输卵管积水：输卵管肿大增粗，伞端及狭部粘连闭锁，浆液性渗出液积聚形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁薄，形似卷曲腊肠，可游离或与周围组织有粘连。多为双侧性。 3慢性输卵管卵巢囊肿：输卵管伞端与卵巢相互粘连形成炎性肿块，液体渗出形成囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后囊腔内液体渗出而成。 【临床表现】 1急性期：下腹痛伴发热，严重时有寒战、高热，脓肿形成时有下腹包块及局部刺激症状。检查患者急

3、性病容，下腹肌紧张、压痛及反跳痛，妇科检查：阴道充血，宫口脓性分泌物，穹隆部触痛、饱满，宫颈举痛，宫体胀大有压痛，两侧附件区压痛尤为明显，有脓肿形成时可触及囊性包块。 2慢性期：全身症状不明显，下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛，劳累后加剧。妇科检查附件区可扪及增粗的输卵管，呈条索状，轻度压痛，输卵管积水或卵巢囊肿时，宫旁可扪及囊性肿物，活动度较差。慢性附件炎可有急性或亚急性发作，出现急性期症状。 【超声表现】 炎症造成子宫附件结构发生形态改变时，才有超声声像的改变，通过超声扫查得到诊断。当炎症早期病变范围较小，或慢性期仅有粘连，没有积液时，常无任何超声表现。 1输卵管卵巢脓肿：表现为子宫旁混合性回声

4、肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均。 (1) 单纯性卵巢输卵管炎：脓肿未形成，仅表现为输卵管增粗，增粗的输卵管表现为卵巢旁不规则肠管状低回声区，当合并盆腔积液时，增粗的输卵管在液体的衬托下容易显示，见图 12-1-1、图 12-1-2；卵巢增大、回声不均、卵泡结构模糊，卵巢内血流丰富，可记录到中-高阻力型动脉频谱，偶尔出现极低阻力型动脉性频谱。 (2) 输卵管卵巢脓肿：输卵管脓肿表现为长形、腊肠状或管道状弯曲囊性肿块，囊壁厚度较均匀，囊内为不均质低回声或云雾状回声，见图 12-1-3，是因脓肿内含脱落细胞、脓细胞等所致。卵巢内脓肿常为圆形或椭圆形，囊壁较厚，内为不均匀云雾状回声，其边缘隐

5、约可见正常卵巢结构，但结构较模糊，见图 12-1-4。两者常粘连形成混合性肿块，难以区分，见图 12-1-5，彩超显示混合性肿块间隔上少许条状血流信号，可记录到中-高阻力血流频谱，见图 12-1-6。 (3) 盆腔积脓：脓液渗出积聚在子宫旁或直肠窝，局部出现形态不规则、密度不均的云雾状低回声区；子宫浆膜面增厚，回声减低，轮廓不清；卵巢边界模糊难辨结构，见图 12-1-7。脓肿广泛时弥漫分布于盆腔甚至腹腔内，呈不规则形或多角形，包绕子宫附件，见图12-1-8。 2输卵管积水：输卵管积水常无症状，多数患者因不孕症检查发现。子宫旁囊性肿块，呈腊肠状、弯曲肠管状或盲袋状，边界清，内为液性暗区，暗区内见

6、稀疏光点，见图 12-1-9，图 12-1-10、图 12-1-11。肿块一侧常可见到正常卵巢声像，彩超显示肿块边缘偶可见点状血流信号。 3输卵管卵巢积液：声像表现与输卵管积液相似，因合并卵巢积水，又有卵泡的存在，子宫旁囊性肿块常呈多房状，常有“囊中囊”声像出现，囊的形状不规则，边界不清，囊内有粗细不等的分隔，囊内液清亮无回声，有时可见少许卵巢结构；彩超显示囊内分隔上缺乏血流信号，囊周因有卵巢组织，可记录到卵巢血流频谱，见图 12-1-12。 4慢性盆腔炎其他声像改变：常有盆腔粘连、盆腔积液，局部积液多积聚在子宫直肠窝、宫旁，表现为宫旁或子宫后方液性暗区呈不规则形或多角形，液性暗区内见细带状回

7、声，卵巢被液性暗区包绕，见图 12-1-13，输卵管伞漂浮在暗区内，见图 12-1-14；彩超有时可见盆腔血管扩张。 5结核性盆腔炎：无特异性声像改变。盆腔内常无明确的肿块回声，子宫周围可见液性暗区，子宫内膜、子宫浆膜面、附件和肠管表面可见粟粒状增强回声斑，见图 12-1-15；盆腹腔液性区内常可见条索状粘连带回声，可见卵巢周围粘连声像，见图 12-1-16；输卵管呈串珠状增粗、粘连于子宫周围，见图 12-1-17。 图 12-1-1 炎症增粗的输卵管声像图 12-1-2 盆腔积液显示增粗的输卵管图 12-1-3 输卵管积脓声像图 12-1-4 卵巢脓肿声像图 12-1-5 输卵管卵巢积脓声像

8、图 12-1-6 输卵管卵巢积脓彩超表现图 12-1-7 宫旁脓肿声像图 12-1-8 宫旁积脓声像图 12-1-9 输卵管积水声像（1）图 12-1-10 输卵管积水声像（2）图 12-1-11 双侧输卵管积水声像图 12-1-12 输卵管卵巢积液声像图 12-1-13 卵巢周围局限性积液声像图 12-1-14 盆腔局限性积液声像图 12-1-15 结核性腹膜炎盆腔腹膜钙化斑图 12-1-16 结核性腹膜炎盆腔粘连声像图 12-1-17 结核性腹膜炎输卵管串珠状增粗【超声鉴别诊断】 (1) 急性输卵管卵巢炎与附件恶性肿瘤：当附件肿块无法显示输卵管的特征性的管道状结构时，主要的鉴别要点为病史和

9、双合诊检查，若近期有下腹疼痛、发热、脓性白带、附件包块触痛等，则提示有炎症的存在，必要时在短期抗感染治疗后复查再下诊断。 (2) 输卵管卵巢积水与卵巢多房性囊腺瘤：两者均为多房囊状肿块，不注意时容易误诊。鉴别要点为前者包块的形状不规则，囊内分隔纤细，囊腔多为圆形或管道状，较规则，彩超显示其分隔上难找到血流。而卵巢囊腺瘤外形较规则，瘤体有包膜反射，分隔和囊腔不规则，在其囊壁及分隔上常可显示血流信号。 【临床评价】 输卵管积液或积脓在声像图上具有管道状的特征，在发现附件肿物时仔细辨别有无类似形态结构改变有助于鉴别其他性质的肿块。亚急性的感染性肿块无论在二维声像还是彩超表现上有时都难与恶性肿瘤鉴别。

10、由于盆腔炎无特异性的声像表现，在诊断和鉴别诊断上主要还是要参考临床病史和妇科检查情况。遇到疑难病例时，抗感染治疗后定期复查，比较声像变化将对诊断起重要作用。第十二章第十二章 输卵管病变的超声诊断输卵管病变的超声诊断 第二节第二节 原发性输卵管癌原发性输卵管癌输卵管的良性肿瘤少见，恶性肿瘤多数为继发性，占输卵管恶性肿瘤的 80%90%，多来自子宫和卵巢。原发性输卵管癌（primary carcinoma of fallopian tube）发病率很低，占妇科恶性肿瘤的 0.5%，主要根据病史和原发灶的超声表现特征、侵犯范围诊断。 【临床特征】 多发于绝经后妇女，平均发病年龄为 52 岁。病因可能

11、与慢性输卵管炎症有关。肿瘤转移途径有直接种植和淋巴结转移，尤其是子宫和卵巢周围淋巴结常受累，也可经血循环转移至肺部和阴道壁。临床分期与卵巢恶性肿瘤分期相同。 【病理】 单侧多发，癌肿好发于壶腹部，起自输卵管粘膜。输卵管结节状增大、增粗呈腊肠状，外观似输卵管积水，内含血性液体，其切面见输卵管管腔扩大，壁薄，内含灰白色乳头状或菜花状赘生物。镜下癌肿为腺癌。 【临床表现】 早期无特异症状和体征，常被忽视。肿瘤进展可出现输卵管癌“三联症”，即阴道排液、腹痛、盆腔肿块。阴道排液为常见和特异性的症状，排液为浆液性、黄色、无臭，呈间歇性，量时多时少，有时为血性。病变侧下腹部隐痛、钝痛，有时阴道排液前呈绞痛。

12、部分患者可出现下腹肿块，妇科检查在子宫一侧盆腔内可扪及活动度差的肿物。晚期出现血性腹水。 【超声表现】 1子宫旁不规则形肿物，无包膜，内呈混合性回声，多为腊肠形、圆形、壁较厚的囊性结构，其内为不均质低回声，囊壁上有时见乳头状结构。见图 12-2-1，图 12-2-2、图 12-2-3、图 12-2-4。 2子宫内常有宫腔线分离、宫腔积液征象，子宫大小正常，内膜无明显增厚，见图 12-2-5。 3彩超显示宫旁肿块囊壁上或实质部分内见散在血流信号，与卵巢恶性肿瘤相似，血流呈低阻力型，RI 值小于 0.4，见图 12-2-6。图 12-1-1 炎症增粗的输卵管声像 图 12-2-2 输卵管癌声像（2

13、）图 12-2-3 输卵管癌声像（3）图 12-2-4 输卵管癌声像（4）图 12-2-5 输卵管癌并宫腔积液声像图 12-2-6 输卵管癌彩超表现与血流频谱 【超声鉴别诊断】 1卵巢囊腺瘤：输卵管癌肿瘤增大时超声图像上与卵巢囊腺癌相似，加上癌肿多侵犯卵巢，故常被误诊为卵巢囊腺瘤。此时鉴别的关键为病史，不规则阴道排液是重要的鉴别依据。 2输卵管卵巢脓肿：单纯声像图上难以鉴别，病史有时不典型，无发热腹痛时炎症容易漏诊，需结合妇科双合诊，若附件区有明显压痛可帮助诊断。 【临床评价】 输卵管癌图像无特异性，定位诊断困难。编者医院 22 年共收治 14 例原发性输卵管癌，术前超声检查全部发现盆腔肿块，但仅有 5 例提示输卵管癌，均为有阴道排液病史、合并有宫腔少许积液。因此对本病的超声诊断应强调密切结合病史和妇科双合诊，对以阴道排液为主诉的绝经期妇女应常规使用经阴道彩超检查，如果在肿块一侧见到正常的卵巢结构，则肿块来自输卵管可能性较大。