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技术负责人基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期： 姓 名性 别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及 毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要勘察、设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程勘察、设计中所起作用完成项目的工程勘察设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责
